各縣、自治縣、區(qū)（市）醫(yī)療保障局，新蒲新區(qū)社會(huì)事業(yè)局，市醫(yī)療保障信息中心，市直管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 自2020年8月1日啟動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種定額付費(fèi)試點(diǎn)工作以來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展試點(diǎn)工作，給廣大參保群眾提供了優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，促進(jìn)了我市中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展。為進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種定額付費(fèi)政策，維護(hù)基金安全和參保群眾合法權(quán)益，決定對(duì)現(xiàn)行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)政策進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，現(xiàn)就相關(guān)事宜通知如下：
??? 一、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種定額付費(fèi)實(shí)施范圍
??? 具有相應(yīng)病種服務(wù)資質(zhì)和服務(wù)能力，且開(kāi)通了住院業(yè)務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 二、病種調(diào)整
????原18個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中，保留腹痛病 BNP090、漏肩風(fēng)病 BGS020、面癱病 BNV120、項(xiàng)痹病 BNV082、腰痛病BNS150等5個(gè)門診病種繼續(xù)按中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種定額付費(fèi)。其余8個(gè)門診病種、5個(gè)住院病種不再執(zhí)行按病種定額付費(fèi)，全部規(guī)范納入門診統(tǒng)籌、門診慢特病或普通住院制度進(jìn)行保障。
??? 三、結(jié)算方式
??? （一）個(gè)人支付部分
??? 定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)不執(zhí)行甲乙類及全自費(fèi)分擔(dān)機(jī)制、不設(shè)起付線。個(gè)人支付部分按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)等級(jí)和參保類型設(shè)置比例進(jìn)行報(bào)銷，超出定額標(biāo)準(zhǔn)部分費(fèi)用病人不承擔(dān)。
??? （二）醫(yī)保基金支付部分。
??? 定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)、當(dāng)實(shí)際費(fèi)用低于該病種定額標(biāo)準(zhǔn)的80%時(shí)，以實(shí)際費(fèi)用按規(guī)定比例支付。當(dāng)實(shí)際費(fèi)用在病種定額的80%-100%之間時(shí)，以病種定額按規(guī)定比例支付。當(dāng)實(shí)際費(fèi)用超出病種定額時(shí)，定額范圍內(nèi)費(fèi)用以病種定額按規(guī)定比例支付，超出定額部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。
??? （三）具體報(bào)銷比例：
??? （1）省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
??? 城鎮(zhèn)職工（含在職和退休，下同），統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%、個(gè)人承擔(dān)30%；城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%、個(gè)人承擔(dān)40%；
??? （2）市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
??? 城鎮(zhèn)職工：統(tǒng)籌基金報(bào)銷75%、個(gè)人承擔(dān)25%；城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)籌基金報(bào)銷65%、個(gè)人承擔(dān)35%；
??? （3）縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
??? 城鎮(zhèn)職工：統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%、個(gè)人承擔(dān)20%；城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%、個(gè)人承擔(dān)30%；
??? （4）鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（社區(qū)）級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
??? 城鎮(zhèn)職工：統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%、個(gè)人承擔(dān)10%；城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%、個(gè)人承擔(dān)20%。
??? （四）醫(yī)保基金支付部分與DIP銜接付費(fèi)
??? 將5個(gè)定額付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入按病種分值（DIP）總額預(yù)算管理和付費(fèi)，并根據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種定額標(biāo)準(zhǔn)確定DIP銜接付費(fèi)基準(zhǔn)分值（具體分值詳見(jiàn)附表1）。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種結(jié)算的病例，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照以下計(jì)算公式賦予DIP結(jié)算分值進(jìn)行付費(fèi)，不再引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)。
??? 該病例DIP結(jié)算分值=該病種基準(zhǔn)分值×（該病例醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額÷該病種定額標(biāo)準(zhǔn)）
??? 該病例結(jié)算金額=該病例DIP結(jié)算分值×點(diǎn)值
??? 四、其他
??? （一）嚴(yán)格把控病種范圍。為做好與DIP銜接付費(fèi)，醫(yī)療保障基金結(jié)算清單要嚴(yán)格按照遵市醫(yī)保通（2020〔124〕號(hào)）文件明確的ICD-10醫(yī)保版對(duì)應(yīng)的診斷代碼及診斷名稱填寫(xiě)（5個(gè)定額付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種對(duì)應(yīng)的診斷代碼及診斷名稱見(jiàn)附表2），方可納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按定額結(jié)算，不可隨意擴(kuò)大病種范圍及診斷編碼。
??? （二）嚴(yán)格遵循疾病診療方案。醫(yī)院要采用確定的中醫(yī)適宜技術(shù)作為主要治療手段，按照中醫(yī)臨床路徑，完成路徑中規(guī)定的所有療程。中醫(yī)藥費(fèi)用占比（費(fèi)用占比=中醫(yī)藥費(fèi)用÷總費(fèi)用，其中中醫(yī)藥費(fèi)用包括中醫(yī)診療和中藥飲片費(fèi)用，不含中成藥）須達(dá)到總費(fèi)用的50%以上。
??? （三）嚴(yán)格落實(shí)據(jù)實(shí)上賬規(guī)定。病種定額費(fèi)用包含患者治療期間所發(fā)生的檢查、診斷、治療、床位等全部費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過(guò)程中須按診療項(xiàng)目如實(shí)、及時(shí)上賬。嚴(yán)禁將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過(guò)門診繳費(fèi)等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自付費(fèi)用。
??? （四）多病種高值優(yōu)先原則。參保人員同時(shí)進(jìn)行多個(gè)門診病種治療的，以定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種進(jìn)行結(jié)算。
??? （五）5個(gè)定額付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種個(gè)人承擔(dān)部分不納入公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病和醫(yī)療救助報(bào)銷范圍。
??? 本通知自2025年X月X日起執(zhí)行，原相關(guān)政策文件與本通知規(guī)定不符的，以本通知為準(zhǔn)。
2025年X月X日
??? 附表1：5個(gè)定額付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種DIP基準(zhǔn)分值
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序號(hào)
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病種名稱
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病種編碼
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定額標(biāo)準(zhǔn)（元）
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DIP銜接付費(fèi)基準(zhǔn)分值（分）
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省級(jí)
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市級(jí)
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縣級(jí)
|
鄉(xiāng)級(jí)
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省級(jí)
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市級(jí)
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縣級(jí)
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鄉(xiāng)級(jí)
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|
1
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腰痛病BNS150
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BM51246
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2840
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2470
|
2150
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1830
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76.48
|
66.52
|
57.90
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49.28
|
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2
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項(xiàng)痹病BNV082
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BM47900
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2590
|
2250
|
1960
|
1670
|
69.75
|
60.59
|
52.78
|
44.97
|
|
8
|
漏肩風(fēng)病BGS020
|
BM75005
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2350
|
2050
|
1780
|
1510
|
63.28
|
55.21
|
47.93
|
40.66
|
|
9
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面癱病BNV120
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BG51000
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3040
|
2640
|
2300
|
1950
|
81.87
|
71.09
|
61.94
|
52.51
|
|
10
|
腹痛病BNP090
|
BN73100
|
1800
|
1560
|
1360
|
1160
|
48.47
|
42.01
|
36.62
|
31.24
|
??? 附表2：5個(gè)定額付費(fèi)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種對(duì)應(yīng)診斷代碼及診斷名稱
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序號(hào)
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中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種疾病名稱
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ICD-10診斷編碼
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中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種
名稱
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對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷名稱
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對(duì)應(yīng)診斷
代碼
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對(duì)應(yīng)診斷名稱
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1
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面癱病BNV120
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貝爾面癱
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G51.000
|
貝爾面癱
|
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G51.003
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周圍性面神經(jīng)麻痹
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2
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項(xiàng)痹病BNV082
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頸椎病
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M47.201
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神經(jīng)根型頸椎病
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M47.202
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交感神經(jīng)型頸椎病
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3
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腰痛病BNS150
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腰椎間盤突出
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M51.202
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腰椎間盤突出
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4
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漏肩風(fēng)病
BGS020
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肩周炎
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M75.001
|
肩周炎
|
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5
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腹痛病BNP090
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慢性女性盆腔炎
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N73.101
|
慢性女性盆腔炎
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