國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
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各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
??為進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規范診療行為，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨床路徑管理工作，委托中華醫學會組織專家制（修）訂了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
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國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、原發性高血壓臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為原發性高血壓（ICD-10：I10xx11）。
（二）診斷依據
根據《中國高血壓防治指南（2010年版）》、《內科學（第八版）》（葛均波 徐永健主編，人民衛生出版社）、美國高血壓指南（JNC8）及歐洲動脈高血壓管理指（ESH/ESC）。
1.?高血壓的定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。規范的血壓測定方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。
2.根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表1）。
表1 血壓分類水平和定義
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類別
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收縮壓（mmHg）
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舒張壓（mmHg）
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正常血壓
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＜120
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和
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＜80
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正常高值血壓
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120-139
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和（或）
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80-89
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高血壓
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≥140
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和（或）
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≥90
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1級高血壓（輕度）
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140-159
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和（或）
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90-99
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2級高血壓（中度）
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160-179
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和（或）
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100-109
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3級高血壓（重度）
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≥180
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和（或）
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≥110
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單純收縮期高血壓
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≥140
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和
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＜90
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注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別為準。
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3.尋找心血管危險因素、靶器官損害以及相關臨床情況，按心血管風險分層（見表2）：
表2? 高血壓患者心血管危險分層
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其他危險因素和病史
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血壓水平
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1?級高血壓
SBP140-159mmHg
或DBP90-99mmHg
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2?級高血壓
SBP160-179mmHg
或DBP100-109mmHg
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3?級高血壓
SBP≥180mmHg
或DBP≥110mmHg
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0個
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低危
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中危
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高危
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1-2個其他危險因素
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中危
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中危
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很高危
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≧3個其他危險因素或靶器官損害
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高危
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高危
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很高危
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臨床并發癥或合并糖尿病
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很高危
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很高危
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很高危
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危險因素：年齡男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、血脂異常、早發心血管疾病家族史、肥胖；靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網膜病變、糖尿病；
4.除外各種繼發性高血壓。
（三）進入路徑標準。
1.?第一診斷為原發性高血壓（ICD-10：I10xx11），3級高血壓或需要住院的1-2級高血壓患者。
2.除外兒童青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴重臨床情況如不穩定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（四）標準住院日為7-10天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）基本檢查：血常規、尿常規、便常規+潛血。
（2）常規血生化檢查：血生化（鉀、鈉、鈣、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐）；估算的肌酐清除率或腎小球濾過率；
（3）心電圖、胸片、心臟超聲。
2.根據患者病情進行的檢查項目
餐后2h血糖、糖化血紅蛋白或口服糖耐量試驗（當空腹血糖>6.1mmol 時測定）、同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規檢查蛋白陽性者）；24 小時動態血壓監測(ABPM)、頸動脈超聲、眼底、脈搏波傳導速度（PWV）以及踝臂血壓指數（ABI）等、腎和腎動脈CT或超聲。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。
（六）治療方案的選擇
根據患者心血管危險程度和具體情況決定治療方案。
1.非藥物治療（生活方式干預）：對于所有高血壓患者，減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；減少脂肪攝入；戒煙限酒；增加運動；減輕精神壓力，保持心態平衡，規律及充足的睡眠。
2.高血壓的藥物治療：
（1）降壓藥物應用基本原則：小劑量開始，優化選擇長效制劑、聯合用藥和個體化。
（2）常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。
（3）降壓藥物的聯合應用：2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。
3.調脂治療：首先應強調治療性生活方式改變，當嚴格實施治療性生活方式3-4 月后，血脂水平不能達到目標值，則考慮藥物治療，根據血脂異常的類型選擇藥物種類，膽固醇升高為主的患者首選他汀類藥物。
4.抗血小板治療：高血壓伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行一級預防。高血壓伴缺血性心血管疾病可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行二級預防。
5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
無。
（八）手術日。
無。
（九）術后恢復。
無。
（十）出院標準。
1.血壓水平得到有效控制。
2.癥狀改善。
3.無其他需要繼續住院的并發癥。
（十一）變異及原因分析。
1.血壓難以控制，考慮難治性高血壓。
2.考慮繼發性高血壓，需進一步檢查明確診斷。
3.治療過程中病情加重，需要轉科或延長住院時間。
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二、原發性高血壓臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為原發性高血壓（ICD-10：I10xx11）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日? 7-10?天
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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診
療
工
作
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□???? ??完成病史采集與體格檢查
□???? ??監測血壓、心率、呼吸、藥物反應等情況
□???? ??描記心電圖，評價初始心電圖
□???? ??上級醫師查房：危險性分層，靶器官損害和治療效果評估，制訂診療方案
□??完成病歷書寫
□??高血壓常規藥物治療
□??完善常規檢查
□??與繼發性高血壓相鑒別
□??監測血壓，重癥患者入住CCU
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□???? ??上級醫師查房：評價靶器官損害
□???? ??完成病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄
□???? ??監測血壓、心率、呼吸、藥物反應、藥物副作用等情況
□???? ??繼續或調整高血壓藥物治療
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□???? ??上級醫師查房：評估治療效果，修訂診療方案
□???? ??測血壓、心率、呼吸、藥物反應、藥物副作用等情況
□???? ??繼續和調整藥物治療
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□??高血壓常規護理
□??一級護理或二級護理
□???? ??低鹽低脂飲食
□??持續心電監測（必要時）
□???? ??根據血壓水平和危險分層、并發癥及合并疾病酌情加用降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫囑：
□???? ??描記“18導聯”心電圖，胸部影像學檢查
□???? ??血常規、血糖、肝功能、腎功能、電解質、血脂四項、尿酸、尿常規
□??超聲心動圖
□??眼底檢查
□??24小時動態血壓監測、24小時心電圖（選做）
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長期醫囑：
□??高血壓常規護理
□??二級護理
□???? ??低鹽低脂飲食
□??持續心電監測（必要時）
□???? ??降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫囑：
□??餐后血糖或糖化血紅蛋白（選做）
□??頸動脈超聲（選做）
□??ABI或PWV（選做）
□??腎、腎動脈CT或超聲（選做）
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長期醫囑：
□??高血壓常規護理
□??二級護理
□???? ??低鹽低脂飲食
□???? ??降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫囑：
□??實驗室檢查異常指標復查
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護理工作
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□??入院宣教和疾病防治教育
□??完成病人心理和生活護理
□??安排各項檢查時間
□??完成日常護理工作
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□???? ??配合醫療工作
□???? ??生活與心理護理
□???? ??根據患者病情和危險性分層指導患者的康復和鍛煉
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□???? ??生活與心理護理
□???? ??一級及二級預防宣教
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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?
?
?
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時間
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住院第4-6天
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住院第7-9天
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住院第8-10天
（出院日）
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診
療
工
作
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□???? ??上級醫師查房：危險分層與靶器官損害的評估
□???? ??確定下一步治療方案
□??完成上級醫師查房記錄
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□???? ??上級醫師查房與診療評估
□???? ??完成上級醫師查房記錄
□???? ??治療效果、預后和出院評估
□???? ??確定患者是否可以出院
□??康復和宣教
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如果患者可以出院：
□???? ??通知出院處
□???? ??通知患者及其家屬出院
□???? ??向患者交待出院后注意事項，預約復診日期
□???? ??將“出院總結”交給患者
□???? ??如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療
□???? ??一級與二級預防的方案
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□???? ??高血壓護理常規
□???? ??二級護理
□???? ??低鹽低脂飲食
□???? ??根據臨床評估酌情調整降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫囑：
□???
□???
□???
□???
□???
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長期醫囑：
□???? ??高血壓護理常規
□???? ??二級護理
□???? ??低鹽低脂飲食
□???? ??降壓藥物
□???? ??阿司匹林（酌情）
□??調脂治療：他汀類藥物（酌情）
臨時醫囑：
□??心電圖、肝功能、腎功能、電解質、血常規、尿常規
□???
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出院醫囑：
□???? ??低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）
□???? ??監測血壓心率
□???? ??控制高血脂、糖尿病等危險因素
□???? ??出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等
□???? ??定期復查
□???
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護理工作
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□???? ??心理與生活護理
□???? ??根據患者病情和危險性分層，指導并監督患者的治療與活動
□??一級及二級預防教育
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□???? ??心理與生活護理
□???? ??根據患者病情和危險性分層，指導并監督患者的治療與活動
□???? ??一級及二級預防教育
□??出院準備指導
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□???? ??幫助患者辦理出院手續、交費等事項
□??出院指導
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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