各縣（市、區）衛生局，市一院、市二院、市中西醫結合醫院：
??? 現將《滁州市新農合市級定點醫療機構按病種付費試點工作實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。
二0一一年六月二十一日
滁州市新農合市級定點醫療機構按病種付費試點工作實施方案
??? 為貫徹落實國家和省醫藥衛生體制改革精神，完善我市新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合），進一步規范定點醫療機構服務行為，有效控制醫藥費用不合理增長，切實減輕參合農民醫療負擔，確保新農合基金收支平衡，根據省衛生廳《關于開展新農合住院按病種付費的指導意見》（皖衛農〔2010〕50號)的精神，決定開展新農合市級定點醫療機構按病種付費試點工作，特制定本方案。
一、基本原則
合理補償新農合定點醫療機構醫療服務成本，控制醫藥費用的不合理增長；提高參合病人的醫療費用補償待遇；簡化參合病人的報銷手續和新農合經辦機構與定點醫療機構的結算程序。
二、總體目標
對市級新農合定點醫療機構逐步采取“大病按病種付費”和“常見病按總額付費”相結合的方式支付其墊付的住院補償款，在對定點醫療機構服務成本的合理補償的同時，進一步提高基金支出的可預見性和可調控性，進一步提高參合患者的補償待遇。
三、試點范圍
滁州市第一人民醫院、滁州市第二人民醫院、滁州市中西醫結合醫院
四、病種的選擇
原則上選擇醫療費用較高、出院病例較多、治療方法相對成熟、療效確切、個體差異較小的12個病種開展試點。我市開展的12個病種有：病態竇房結綜合癥（重度房室傳導阻滯）、心臟瓣膜病變、乳腺癌、宮頸癌、食道惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、結腸癌（含直腸上段）、直腸中下段癌、支氣管肺癌、賁門惡性腫瘤（胸外）、賁門惡性腫瘤（胸外）、慢性腎衰（血液透析）。
五、補償辦法及付費標準
（一）列入試點按病種付費范圍同時符合以下條件：患者參加新農合；患者在試點醫院救治；所患疾病出院診斷符合；患者按規定治療方法治療所發生的當次住院醫療費用（即從診斷入院到按治療標準出院發生的各項醫療費用）。
（二）總定額的核定。同組疾病的費用標準定額取全省同級同類醫療機構住院診療的平均費用。本次制定的單病種價格是指患者從確診入院，按臨床路徑最終達到臨床療效標準出院，整個治療過程發生的各類診治費用，包括檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、住院、護理、用藥、醫療材料等。
（三）新農合基金支付定額的確定。基金支付定額為病種費用定額×60%，其中慢性腎衰血液透析每次定額補助350元。對于同一診斷的每例病人，新農合基金支付給醫療機構該病種的定額補償金不變，超出定額的醫療費用由醫療機構支付60%。
對于沒有走完臨床路徑的病例，如其實際住院費用少于該病種定額費用的50%或住院天數不足該病種平均住院日的一半，基金則按其實際費用的60%給予支付。
使用有國產替代品的進口材料或體內裝置，超出國產價格以上部分的費用，基金不予支付。
（四）患者自付比例的確定。參合病人按40%的比例自付當次住院實際發生的醫藥費用，其中慢性腎衰血液透析每次定額支付100元。
（五）新農合基金實行按病種付費，不受安徽省新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制。
（六）單病種分類定額標準，新農合基金支付定額見下表：
序號 病種 關鍵治療技術 每例費用定額（元） 新農合支付比例/定額（元）
試點醫院 備注
1 病態竇房結綜合癥、重度房室傳導阻滯 單腔起搏器植入 28000 60% 市一院
已含起搏器費用
雙腔起搏器植入 42000 60%
2 心臟瓣膜病變 單瓣置換術 36000 60% 市一院
已含瓣膜費用
雙瓣置換術 60000 60%
3 乳腺癌 乳腺癌根治術 12000 60% 市一院、市二院、市中西醫結合醫院
4 宮頸癌 全子宮切除+腹膜后淋巴結切除術
12000 60% 市一院、市二院、市中西醫結合醫院
5 食管惡性腫瘤 食管癌切除胃代食管吻合術 31000 60% 市一院、市二院、市中西醫結合醫院 已含吻合器費用
6 胃惡性腫瘤 根治性近端遠端胃大部切除術 22000 60% 市一院、市二院、市中西醫結合醫院 已含吻合器費用
7 結腸癌（含直腸上段） 根治性結腸癌切除術 22000 60% 市一院、市二院、市中西醫結合醫院 已含吻合器費用
8 直腸中下段癌 根治性直腸癌切除術 23000 60% 市一院、市二院、市中西醫結合醫院 已含吻合器費用
9 支氣管肺癌 全肺、肺葉、肺段切除術 23000 60% 市一院、市二院、市中西醫結合醫院
10 賁門惡性腫瘤（胸外） 賁門癌根治（食管胃吻合術） 27000 元 60% 市一院、市二院、市中西醫結合醫院 已含吻合器費用
11 賁門惡性腫瘤（普外） 全胃、近端胃大部切除術 22000 元 60% 市一院、市二院、市中西醫結合醫院 已含吻合器費用
12 慢性腎衰（血液透析） 血液透析 450 350 市一院、市二院、市中西醫結合醫院 含血液透析所需藥品費用
注：表中的惡性腫瘤病種的費用定額不含術前和術后放化療費用。
六、醫療費用和補償費用的結算方式
（一）病人與醫療機構之間的結算。患者辦理入院手續時，醫療機構要向農民發放《按病種付費知情告知書》，讓農民知曉實行按病種付費的定額標準、補償標準和自費比例、費用，按照定額標準的自付比例預交住院費用。當實際住院費用超過定額時，再按相同比例續繳預交金。出院時按比例結算，多退少補。
（二）醫療機構與新農合管理經辦機構的結算。按照即時結報管理流程，由經治醫療機構為患者墊付的新農合補償款，經治醫療機構定期與縣（市、區）新農合管理中心結算，后者定期補還醫療機構。醫療機構結報時除提供一般結報處理外，還需提供有病人或其家屬簽字的《按病種付費知情告知書》。
（三）按單病種管理的參合患者，在治療期間患者或家屬要求轉院的，自動退出按病種付費管理程序，按照新農合正常住院補償比例結算費用。
七、工作要求
（一）加強試點工作的組織領導。新農合支付方式改革是深化公立醫院改革、促進醫療機構健康發展的重要內容，是控制醫藥費用不合理增長、保護參合患者利益的重大舉措，省衛生廳已列入民生工程新農合單項考核的指標、列入公立醫院改革成效的評估監測指標。因此，各試點醫療機構要高度重視新農合按病種（診斷相關組）付費試點工作，要成立領導組織和技術指導組織，完善試點工作的領導機制和責任機制，加強對試點工作的指導、評估和監督，確保試點取得成功。各縣（市、區）新農合管理中心和試點醫療機構要加強按病種付費試點工作的宣傳，特別是試行的病種、補償費用等，讓農民知曉實行按病種付費試點工作是新農合控制醫療費用增長，減輕農民醫藥費用負擔，得到更多實惠的又一惠民措施。
（二）實行協議管理，保證醫療質量。試點醫療機構要書面承諾嚴格按照標準化診療方案收治患者，保證醫療安全和醫療質量。要嚴格執行醫師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應該知情和配合的有關內容以《臨床路徑（患者版）》的形式告知患者。實行首診負責制，嚴禁醫療機構拒收、推諉重癥病人；嚴禁將定額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用，病人在本院住院前2日內的門診檢查費用必須納入住院費用一并計算；嚴禁以年齡、健康狀況、合并癥、并發癥等為由將符合病種付費指征、符合臨床路徑的患者轉換成不按病種付費的類型；要嚴格執行單病種出院標準，防止醫療機構誘導或強迫病人“未愈出院”，或將重癥患者分解住院。嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農合基金支出。
（三）強化指導和監督。市衛生局定期組織醫政管理人員與新農合管理人員現場檢查和指導試點醫療機構對實行按病種付費的執行情況，監督醫療機構是否嚴格執行了標準定額收費和臨床路徑（標準化診療方案），特別是大病病人的治療。建立參合病人舉報投訴制度，鼓勵病人依法維權。
（四）強化內部管理。實行按病種（診斷相關組）付費試點工作的試點醫療機構要加強自身管理，控制疾病費用增長的關鍵環節，切實有效控制醫療費用增長。要嚴格執行價格政策，堅決杜絕提高收費標準、分解收費和自立收費項目等行為發生。
（五）實行責任制和責任追究制。對實行的病種未執行實行按病種付費的，降低醫療質量的，弄虛作假、串換病名等各種形式的違規行為，新農合基金不予支付違規補償金，視其違規情況，對醫療機構給予警告、限期整改、暫停或取消定點資格處理；對當事人視其情節，給予黨紀政紀處理，觸犯刑律的，移交司法機關處理。
本實施方案由市衛生局負責解釋，自2011年7月1日起施行。