??? 一、為什么要出臺《實施細則》？
??? 《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）提出，完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局于2024年8月聯(lián)合印發(fā)了《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）。為進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構相關人員使用醫(yī)保基金行為，維護醫(yī)保基金安全，按照國家要求，市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局出臺了《實施細則》。
??? 二、如何獲得醫(yī)保支付資格？
??? 相關人員按照其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂的服務協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格(不涉及行政許可準入和事前備案)，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??? 三、什么是梯度式記分管理？
??? 醫(yī)保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據違法違規(guī)行為的嚴重程度，區(qū)分性質，予以梯度式記分。對違法違規(guī)行為負有責任的相關人員才記分，沒有責任的不記分，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，累計達到一定分值，就會產生實質性后果。對一些嚴重的違法違規(guī)行為，為達到懲戒的目的，將暫停醫(yī)保支付資格。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內不得恢復，讓欺詐騙保者真正付出代價。
??? 四、相關責任人員對記分情況、暫停或終止醫(yī)保支付資格情況有異議的，如何進行申訴？
??? 定點醫(yī)藥機構或相關責任人員對記分情況、年度內累計記分情況、暫停或終止醫(yī)保支付資格情況存在異議的，應在10個工作日內，向醫(yī)保經辦機構提出書面陳述申辯，陳述申辯材料需經本人簽字和所在定點醫(yī)藥機構蓋章確認。逾期未申辯的，視為無異議。
??? 五、相關責任人員受到記分處理后，如何進行記分修復？
??? 相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)保經辦機構。醫(yī)保經辦機構收到申請后，對相關人員整改情況進行復核，符合以下情形的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施：
??? （一）相關人員學習醫(yī)保政策法規(guī)后通過醫(yī)保經辦機構組織的考試，年度內可減免1分。
??? （二）相關人員積極參與國家、市級、區(qū)級統(tǒng)一組織的醫(yī)保管理工作，年度內每有效參與一次可減免1分，最多不超過2次。
??? 修復記分后，涉及登記備案狀態(tài)調整的，年度內縮短暫停或終止時限至多1個月。一次性記滿12分的，不予修復。