各設區市醫療保障局、財政局、衛生健康委員會：
??? 為促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，進一步優化醫保基金結算支付流程，提高定點醫藥機構資金周轉效率，賦能醫療衛生事業和醫藥產業高質量發展，根據國家醫療保障局《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》（醫保辦發〔2025〕1號）要求，在總結試點城市經驗基礎上，結合實際，現就全面推進基本醫保基金即時結算工作通知如下。
??? 一、工作目標
??? 依托全省統一醫保信息平臺，聚合業務、財務、信息管理要素，在醫保基金安全平穩運行基礎上，優化醫保基金結算流程，提升醫保基金支付效率，全新構建“年初預付、即時預撥、按月結算、年終清算”的醫保基金結算支付機制，向定點醫藥機構運行持續注入流動資金。2025年5月底前，全省所有統籌地區實施醫保基金即時結算。
??? 二、實施范圍
??? （一）結算基金范圍
??? 以基本醫保基金為主，包括職工醫保基金（含統籌和個人賬戶，不含個人賬戶共濟）、城鄉居民醫保基金。有條件的統籌地區，可擴大至大病保險、醫療救助等基金。
??? （二）結算費用范圍
??? 定點醫藥機構發生的醫藥費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等聯網結算醫藥費用。
??? 三、實施方式
??? 方式一：壓縮月結時限
??? 簡化工作步驟、優化月結流程，壓縮與定點醫藥機構結算時限，次月20個工作日內完成上月醫療費用結算和資金撥付工作。其中，15個工作日內完成醫藥機構申報費用審核復核工作，5個工作日內完成結算資金撥付工作。
??? 方式二：日申報、日撥付
??? 在月度結算流程上，增加撥付次數，將月批量申報撥付提速至日申報、日撥付。
??? 1.?日申報。定點醫藥機構每日按時匯總結算信息，并集中上傳至醫保信息系統，自動生成醫保基金應撥付金額。
??? 2.?日撥付。醫保經辦機構通過業財一體化系統流轉結算撥付數據。經辦銀行接收到撥付數據后，按要求及時將基本醫保基金撥付至定點醫藥機構。
??? 日撥付金額=定點醫藥機構日申報結算金額×撥付比例
??? 3.?返數據。經辦銀行撥付資金后，通過數據交互向醫保信息平臺返回“電子回單”作為資金結付憑據。
??? 4.?月結算。醫保信息系統業務端匯總已結算的日撥付金額，作為月結算支付金額調整依據。
??? 月結算支付金額=月應付金額－日撥付總金額
??? 方式三：月核定、月預撥
??? 核定定點醫藥機構結算資金月預撥標準，按月向定點醫藥機構預撥醫保基金。
??? 1.?月核定。依據當年基金預算、往年月基金支出規模等，核定定點醫藥機構月預撥標準。
??? 2.?月預撥。根據核定的月預撥標準，醫保經辦機構于每月10日前，將當月的核定資金撥付至定點醫藥機構。
??? 3.?月結算。醫保經辦機構月結算時，信息系統業務端應自動扣除月預撥金額，并通過業財一體化系統流轉結算支付數據，按時完成月結算金額支付。
??? 月結算支付金額=月應付金額－月預撥金額
??? 各統籌地區在全面實現壓縮月結時限基礎上，結合實際，再選擇“日申報、日撥付”、“月核定、月預撥”等結算資金撥付方式，對符合條件的定點醫藥機構開展即時結算。
??? 四、實施步驟和時間
??? （一）全面壓縮月結時限（2025年4月28日）
??? 落實《全省醫療保障經辦政務服務事項清單和辦事指南（2024版）》要求，對月度結算時限開展“回頭看”工作。4月28日前，所有統籌地區確保全面壓縮月結時限落實到位。
??? （二）總結試點階段（2025年4月底）
??? 組織召開全省即時結算試點城市現場工作會，總結推廣鹽城等市即時結算典型經驗做法。4月底前，各統籌地區確定即時結算工作方案，并報送省局備案。
??? （三）推進啟動階段（2025年5月）
??? 優化完善醫保信息平臺功能模塊，全面實施智能審核，做好按月審核、拒付扣款，嚴格規范基金支出。確保2025年5月底前，全省所有統籌地區啟動實施即時結算。
??? （四）持續鞏固階段（2025年6月至年底）
??? 指導統籌地區加快工作進度，針對地方反映的突出問題，及時研究推動解決。各統籌地區逐步擴大即時結算定點醫藥機構范圍，鞏固提升即時結算工作成果。
??? 五、機構范圍
??? 醫保結算支付方式改革，要聚焦賦能發展，強化醫保支付支撐，優先向鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療機構傾斜。定點醫藥機構符合以下條件的，可提高資金撥付頻次：
??? （一）積極配合完成國家、省市醫保重點工作部署；
??? （二）認真履行《醫療保障服務協議》約定，年度醫保基金使用績效綜合評價得分不低于80分；
??? （三）機構信息系統完善，能夠確保結算數據上傳效率和質量，藥品耗材追溯碼信息“應掃盡掃、應傳應傳”；
??? （四）嚴格遵守基金監管相關規定，經營狀態正常，近兩年無重大違規行為；
??? 其他條件可由統籌地區結合實際確定。
??? 六、會計核算
??? “日撥付”“月預撥”按基金預付業務管理，在“暫付款”下設“即時結算”明細科目進行核算。日撥付、月預撥資金時，借記“暫付款—即時結算”科目，貸記“支出戶存款”“財政專戶存款”科目。月結算撥付資金時，沖減暫付款中相應的日撥付、月預撥資金，借記“待遇支出”科目，貸記“財政專戶存款”“支出戶存款”“暫付款—即時結算”等科目。
??? 七、有關工作要求
??? （一）提高認識，凝聚共識。各統籌地區要進一步提高實行即時結算工作的認識，醫保、財政、衛健等部門要凝聚改革共識，強化統籌協調，確保各項工作順利推進。要制定工作實施方案，把握時間節點、確定實現路徑，明確職責分工，定期組織會商，集中研究解決重點問題。
??? （二）加強統籌，協同推進。統籌地區各部門主動加強溝通，明確工作職責，穩妥推動醫保基金結算創新模式改革工作。醫保部門要充分征求醫藥機構意見，負責醫保信息系統建設，科學做好數據測算，健全基金風險防控機制；財政部門要按時足額劃撥醫保基金結算備付資金；衛健部門要督促定點醫療機構優化內部管理流程，提升醫療服務質量，降低參保患者門診、住院費用預交金，優化調整全鏈條醫藥款項結付；醫藥機構要做好機構信息系統優化完善，按時規范上傳、確認醫藥費用等工作。
??? （三）健全機制，鞏固完善。省醫保部門將通過醫保信息平臺監測各地即時結算工作推進落實情況，及時總結各地工作經驗做法，建立宣傳示范機制，加強工作推進指導。各統籌地區要做好支付管理改革政策解讀，引導醫藥機構規范醫藥服務行為，提升醫保基金使用管理績效，推動醫療、醫保、醫藥協同高質量發展。?
江蘇省醫療保障局
江蘇省財政廳
江蘇省衛生健康委員會
2025年4月18日