醫保出手了，醫生違規檢查、多用耗材將被清算！
??????? 醫藥網2月21日訊 終于來了。醫保基金將自今年起正式發揮控制醫療費用不合理增長的作用。
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2月20日，國家財政部、人社部、衛計委聯合發布《關于加強基本醫療保險基金預算管理 發揮醫療保險基金控費作用的意見》（以下簡稱《意見》），該《意見》自2017年1月1日起施行。
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這也是繼幾部委《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》之后，今年的又一個醫改重磅文件。
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《意見》要求，醫保經辦機構的工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預算管理等上面遷移，這意味著醫保部門要正式走向醫改第一線了。
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《意見》的目的其實就是為了給醫保省錢，而且讓醫療機構和醫生主動規范醫療行為、盡量多省錢，其中的不少控費措施也將直接沖擊到醫療器械企業們。主要包括：
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其一，《意見》提出，完善醫保信息系統，對定點醫療機構的醫療費用實施全程實時監管，包括事前提醒、事中監控、事后審核。監管重點是藥品、高值醫用耗材使用情況，以及大型醫用設備檢查行為，及時發現違規行為，并處罰相關醫療機構和醫生。
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去年，人社部曾要求全國上線醫保智能審核系統，既能審核出不符合診療常規、臨床規范的用藥用械行為，又能審核出不符合標準、不允許醫保報銷和超出支付范圍的自費。這一系統就是為了杜絕大處方、大檢查，及減少昂貴耗材的使用。
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而近年來，各地不少醫生違規開單、使用耗材的案例，亦是醫保系統智能監控、分析后才曝光的，成效不小。
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其二，《意見》要求將醫保支付方式改革覆蓋到所有醫療機構，全面實施總額預算、按病種付費等復合支付方式，減少按項目付費。
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《意見》還提出，要建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，實行按病種、人頭、床日等付費的，醫療機構實際發生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；反之，超支的也由醫療機構自己承擔。
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本身，“一口價”的按病種付費就是在強迫控制開銷了，這還鼓勵醫院在約定支付標準范圍內進一步省錢。藥耗采購領域的“限價后議價”變相被參照到了醫保控費上，而且所有醫院避無可避。
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再加上同步展開的醫生薪酬制度改革， 醫生為回扣，冒險開單的動力，越來越弱。
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其三，是在考核機制上。費用控制將納入醫保經辦部門的績效考核范圍，各定點醫療機構的費用指標要公開曝光和排序，各省相關行政部門也要被考核，控費工作推進快、成效好的省份通報表揚，反之則通報批評。
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附件：關于加強基本醫療保險基金預算管理?發揮醫療保險基金控費作用的意見
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各省、自治區、直轄市財政廳（局）、人力資源和社會保障廳（局）、衛生計生委，財政部駐各省、自治區、直轄市財政監察專員辦事處：
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我國基本醫療保險制度自建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平逐步提高，在保障參保人員基本醫療需求、提高群眾健康水平等方面發揮了重要作用，但也面臨醫療費用不合理增長、基金運行壓力增大等問題，存在中長期不可持續的風險。不合理增長的醫療費用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負擔。為加強基本醫療保險基金收支預算管理，控制醫療費用不合理增長，減輕個人負擔，確保基本醫療保險制度和基金可持續運行，根據《預算法》、《社會保險法》和國務院有關規定，現提出如下意見。
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一、加強基本醫療保險基金收支預算管理
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（一）科學編制收支預算。各統籌地區要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據繳費基數（或繳費標準）、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。地方各級財政部門要按照規定足額安排行政事業單位參加基本醫療保險單位繳費支出預算；要按照不低于國家規定標準以及中央和地方分擔比例，足額安排政府對城鄉居民基本醫療保險參保居民的補助支出預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算。除基本醫療保險待遇支出、用于大病保險支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不應編制其他支出預算。確需編制其他支出預算或編制預算時需動用歷年累計結余彌補當年支出的，需符合社會保險基金財務制度有關規定，并作出詳細說明，報同級人民政府審批。各地要在做好年度預算工作基礎上，根據國家關于社會保險基金預算和中期財政規劃具體部署和安排，結合地方中期財政規劃，做好基本醫療保險基金中期收支測算工作。
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（二）依法足額征收保費。各統籌地區要進一步擴大基本醫療保險覆蓋范圍，確保應保盡保。要加強和規范職工基本醫療保險費征收管理，做好繳費基數核定和日常稽核等工作，確保依法按時足額征收職工基本醫療保險費。要按照不低于國家規定的標準足額征收城鄉居民基本醫療保險個人繳費，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民可支配收入相銜接機制，穩步提高個人繳費占總體籌資的比重。統籌地區財政部門要按規定及時將各級財政安排的城鄉居民基本醫療保險補助資金撥付至社會保險基金財政專戶。加大監督檢查力度，進一步提高征收率，杜絕違規緩繳、減免和拖欠等行為，確保應收盡收。
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（三）規范個人賬戶支出。加強職工基本醫療保險個人賬戶支出管理，個人賬戶原則上不得用于非醫療支出。逐步優化統賬結構，提高統籌基金共濟和支付能力。同步改革門診費用支付方式，開展門診費用統籌，逐步提高門診大病及慢性病保障水平，確保參保人員門診保障水平不降低。
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（四）完善待遇支付政策。基本醫療保險待遇標準要與籌資水平及當地經濟發展水平相適應。提高基本醫療保障水平不應超過基本醫療保險基金承受能力。在確保基金收支平衡的前提下，合理提高基本醫療保險報銷封頂線，全面實施城鄉居民大病保險和重特大疾病醫療救助，切實落實各項制度保障責任，做好政策銜接，形成制度合力，穩步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。結合推進分級診療制度建設，完善參保人員在不同層級醫療機構就醫的差別化支付政策，充分發揮基本醫療保險支付政策的引導約束作用，促進患者有序流動。適當提高基層醫療衛生機構政策范圍內醫療費用報銷比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。合理拉開基層、縣級和城市大醫院間報銷水平差距，引導參保患者有序就診，減少無序就醫造成的不必要支出。
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（五）堅持基金精算平衡。地方各級人力資源社會保障、衛生計生、財政等部門要開展基本醫療保險基金中長期精算，并于每年6月底前完成上年度精算報告。參考精算結果，及時完善本地區基本醫療保險實施辦法，確保基金精算平衡。
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二、嚴格基本醫療保險基金預算執行
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（一）嚴格收支預算執行。基本醫療保險基金預算應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，不得隨意調整。基本醫療保險經辦機構應按規定報告預算執行情況。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫療保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經批準后執行。
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（二）實施全程實時監控。各統籌地區要按照國家統一規劃和部署，完善醫療保險信息系統，對定點醫療機構醫療費用實行事前提醒、事中監控、事后審核的全程實時監管。重點對藥品、高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為進行跟蹤監測評估，及時發現違規行為，并依據《社會保險法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規和定點協議對相關醫療機構及醫務人員做出相應處罰，促進診療行為規范，防止發生不合理醫療費用支出。
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（三）做好相關信息披露。推進基本醫療保險基金預算及執行情況向社會公開。基本醫療保險經辦機構要按規定公開參保人員醫療保險待遇政策及享受情況等信息，接受社會各界的監督。定點醫療機構要按規定及時公開醫院收支情況、醫藥價格、次均門診及住院費用、主要病種例均費用等信息，各級衛生計生、人力資源社會保障等部門要對各定點醫療機構費用指標進行排序，定期公布排序結果。
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三、實施基本醫療保險支付方式改革
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（一）全面改革支付方式。各統籌地區要結合本地實際，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫療服務特點的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。充分發揮基本醫療保險激勵約束和控制醫療費用不合理增長作用，促進醫療機構和醫務人員主動控制成本和費用，提高醫療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫藥費用負擔。各統籌地區要按要求制定出臺全面推進基本醫療保險支付方式改革實施方案，要對支付方式改革效果進行定期評估，并及時改進完善。各省級人力資源社會保障、衛生計生部門要通過設立專家庫、改革案例庫等方式，加強對統籌地區的指導。
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（二）建立質量控制機制。完善服務協議管理和定點醫療機構考核辦法，在全面改革支付方式的同時，建立健全對定點醫療機構服務數量及質量的考核評價機制。適應不同支付方式的特點，完善考核辦法，并將考核結果與基金支付掛鉤，避免醫療機構為控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。
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（三）建立激勵約束機制。建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫療機構提高服務效率和質量。實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區，醫療機構實際發生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔，對于合理超支部分，可在協商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。
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（四）建立談判協商機制。統籌地區人力資源社會保障、衛生計生、財政等相關部門應指導基本醫療保險經辦機構與定點醫療機構建立談判協商機制，鼓勵參保人員代表參與談判協商過程。支付方式改革方案要確保醫療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫療機構有激勵。堅持公平、公正、公開，要確保定點醫療機構參與支付方式改革方案制定及實施全過程。
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（五）同步推進配套改革。按照國務院統一部署，大力推動醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動改革，加快推進公立醫院和基層醫療衛生機構體制機制改革，改革醫療服務價格形成機制，制定醫療保險藥品支付標準，大力整頓藥品生產流通秩序，采取綜合措施，有效控制醫療費用不合理增長。
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四、加強考核通報和組織實施
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（一）建立績效考核機制。各地要加強對基本醫療保險經辦機構的績效考核，將預算編制、費用控制、服務質量等納入考核范圍，促使其工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預算管理、提高服務質量轉移。鼓勵各統籌地區探索建立與基本醫療保險經辦機構工作績效掛鉤的激勵機制。
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（二）建立表揚通報機制。“十三五”期間，財政部、人力資源社會保障部、國家衛生計生委將聯合對各地加強收支預算管理、推進支付方式改革、控制醫療費用不合理增長等情況進行考核（考核指標見附件），對工作推進快、成效好的省份予以通報表揚，對工作進度滯后的省份予以通報批評。將通報考核內容納入財政部駐各省（區、市）財政監察專員辦事處審核范圍。
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（三）做好組織實施工作。各地要充分認識加強基本醫療保險基金預算管理、控制醫療費用不合理增長的重要性和緊迫性，將此項工作作為今后一段時間完善醫療保險制度、深化醫藥衛生體制改革的重點任務抓好落實。要明確各自職責，加強協同配合，及時研究解決重大問題，形成工作合力。要加強政策解讀和輿論引導，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持。省級財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門要加強對統籌地區的指導，按要求向財政部、人力資源社會保障部、國家衛生計生委等部門報送基本醫療保險基金運行及控制醫療費用不合理增長等有關情況。本意見自2017年1月1日起施行。
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財政部?? 人力資源社會保障部?? 國家衛生計生委
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2016年12月29日