??? 為進(jìn)一步規(guī)范門診特殊疾病保障管理，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度對積極生育的支持力度，進(jìn)一步減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好保障病有所醫(yī)和全民健康的工作目標(biāo)。按照國、省最新政策文件規(guī)定，立足基金運(yùn)行實(shí)際，綜合考慮全州經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和人民群眾負(fù)擔(dān)能力，我局牽頭起草了《關(guān)于調(diào)整門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)等相關(guān)工作的通知（征求意見稿）》《關(guān)于優(yōu)化調(diào)整生育醫(yī)療待遇有關(guān)政策的通知（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會公開征求意見。公開征求意見時(shí)間為2025年4月1日至2025年4月8日，公開征求意見期間，公眾可將相關(guān)建議及理由以書面形式（本人簽名）反饋至阿壩州醫(yī)療保障局。
??? 電話：0837-2852968
??? 郵箱：[email protected]
??? 通信地址：阿壩藏族羌族自治州馬爾康市南木達(dá)街1號州醫(yī)療保障局
??? 郵政編碼：624000
阿壩州醫(yī)療保障局
2025年4月1日
??? 附件1
阿壩州醫(yī)療保障局 阿壩州財(cái)政局
關(guān)于調(diào)整門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)等
相關(guān)工作的通知
（征求意見稿）
??? 為貫徹落實(shí)《四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號，以下簡稱《通知》）精神，進(jìn)一步做好我州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障工作，切實(shí)保障參保人員權(quán)益，經(jīng)研究，決定調(diào)整和完善我州門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
??? 一、調(diào)整病種范圍
??? 我州職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一執(zhí)行《通知》確定的病種，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種編碼和名稱。不在省定病種范圍內(nèi)且國家已賦病種編碼的本州原有門診特病病種（白癜風(fēng)、紅細(xì)胞增多癥、苯丙酮尿癥三個(gè)病種）按規(guī)定繼續(xù)享受待遇，但不再開展新增認(rèn)定。調(diào)整后門診慢特病按照病種特點(diǎn)及診療規(guī)范不同分慢性病和特殊病兩類管理（詳見附件1），其中慢性病36種（細(xì)分為49個(gè)亞類），特殊病29種（細(xì)分為40個(gè)亞類），保障標(biāo)準(zhǔn)按我州原慢性疾病和重特大疾病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
??? 二、調(diào)整認(rèn)定依據(jù)
??? 門診慢特病認(rèn)定以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范的更新動態(tài)調(diào)整。門診慢特病病種認(rèn)定依據(jù)、認(rèn)定材料等，統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》（詳見附件2）的規(guī)定執(zhí)行。
??? 三、工作要求
??? （一）嚴(yán)格認(rèn)定管理。提供認(rèn)定和診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師，應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范、認(rèn)定依據(jù)等規(guī)定開展工作，不得降低標(biāo)準(zhǔn)或協(xié)助偽造認(rèn)定材料，并妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結(jié)算、配送可追溯。
??? （二）規(guī)范醫(yī)藥行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療項(xiàng)目，優(yōu)先使用國家集中帶量采購藥品，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查項(xiàng)目的使用，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。
??? （三）統(tǒng)一支付范圍。參保人在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診 療規(guī)范以及國家和省州基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目及其醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費(fèi)用，不納入支付范圍。
??? （四）加強(qiáng)基金管理。各級醫(yī)療保障部門應(yīng)做好門診慢特病醫(yī)保基金使用的全流程監(jiān)管，加強(qiáng)協(xié)議管理和日常監(jiān)管，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金支出分析，規(guī)范診療服務(wù)行為，保障參保患者合法權(quán)益。對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的單位和人員，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
??? （五）加強(qiáng)政策解讀。各縣（市）要加大對醫(yī)保部門經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)力度，不斷優(yōu)化服務(wù)方式，進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)精細(xì)化水平，提高人民群眾滿意度。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，多種渠道、多種方式做好政策解讀工作，及時(shí)回應(yīng)參保群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好的改革氛圍，推動門診慢特病政策順利實(shí)施。
??? 本通知自2025年5 月1日起執(zhí)行。實(shí)施期間國家和省州有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 執(zhí)行過程中的具體問題，由阿壩州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 附件2
關(guān)于優(yōu)化調(diào)整生育醫(yī)療待遇有關(guān)政策的通知
（征求意見稿）
??? 為貫徹落實(shí)國家、省關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展任務(wù)部署，進(jìn)一步完善生育醫(yī)療待遇保障政策，強(qiáng)化生育保險(xiǎn)制度保障功能，結(jié)合我州實(shí)際，對生育醫(yī)療待遇等有關(guān)政策進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下，請認(rèn)真落實(shí)。
??? 一、城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療待遇
??? （一）產(chǎn)前檢查費(fèi)。定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：生育1000元；懷孕滿4個(gè)月（孕16周）以上終止妊娠700元；懷孕不滿4個(gè)月（孕16周）終止妊娠300元。
??? （二）生育醫(yī)療費(fèi)。
??? 1.參保女職工因生育發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行限額支付：順產(chǎn)5000元；剖宮產(chǎn)7000元；生育多胞胎的每多一個(gè)嬰兒增加1000元。
??? 2.參保女職工因終止妊娠發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行限額支付：懷孕滿4個(gè)月（孕16周）以上終止妊娠2000元（施行剖宮術(shù)的增加1000元）；懷孕不滿4個(gè)月（孕16周）終止妊娠500元。
??? 3.終止妊娠有存活嬰兒的，產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)按生育標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
??? 4.生育或終止妊娠發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不足限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，其政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)支付。
??? 5.參加生育保險(xiǎn)的男職工配偶生育時(shí)，可自愿選擇按照城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)享受產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)待遇。夫妻雙方不重復(fù)享受生育醫(yī)療相關(guān)待遇。
??? （三）計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)。職工計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額報(bào)銷，標(biāo)準(zhǔn)分別為：按宮內(nèi)放置節(jié)育器157元、宮內(nèi)取出節(jié)育器160元、輸卵管結(jié)扎術(shù)510元；參保女職工生育或終止妊娠期間施行計(jì)劃生育手術(shù)的在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上等額增加生育醫(yī)療費(fèi)限額支付標(biāo)準(zhǔn)。
??? （四）并發(fā)癥、合并癥治療。參保職工因生育（實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)）引發(fā)的并發(fā)癥、合并癥發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療待遇報(bào)銷。
??? 二、城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇
??? （一）產(chǎn)前檢查費(fèi)。定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：生育或懷孕滿7個(gè)月（孕28周）以上終止妊娠700元。
??? （二）生育醫(yī)療費(fèi)。
??? 1.參保人員因生育發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行限額支付：順產(chǎn)3000元；剖宮產(chǎn)4000元；生育多胞胎的每多一個(gè)嬰兒增加1000元。
??? 2.參保人員因終止妊娠發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行限額支付：懷孕滿4個(gè)月（孕16周）以上終止妊娠1200元（施行剖宮術(shù)的增加1000元）；懷孕不滿4個(gè)月（孕16周）終止妊娠210元。
??? 3.終止妊娠有存活嬰兒的，產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)按生育標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
??? 4.生育或終止妊娠發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不足限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，其政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)支付。
??? 5.參保居民因生育（實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)）引發(fā)的并發(fā)癥、合并癥發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療待遇報(bào)銷。
??? 三、工作要求
??? （一）加強(qiáng)部門聯(lián)動協(xié)作。各級相關(guān)部門要切實(shí)提高政治站位，積極協(xié)同配合，落實(shí)參保人員生育醫(yī)療待遇保障，統(tǒng)籌做好信訪維穩(wěn)工作，切實(shí)將惠民實(shí)事辦好。
??? （二）加強(qiáng)經(jīng)辦規(guī)范服務(wù)。各醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。完善生育待遇信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，全面準(zhǔn)確掌握基金運(yùn)行、待遇享受等情況。加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。
??? （三）強(qiáng)化參保權(quán)益保障。推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。除參加生育保險(xiǎn)的男職工的配偶外，參保人員根據(jù)其參保繳費(fèi)情況，按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇或基本醫(yī)保有關(guān)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，無需提供結(jié)婚證、生育服務(wù)證等證明材料。
??? （四）做好政策宣傳解讀。各級各部門要充分發(fā)揮職能作用，加大政策宣傳力度。醫(yī)保部門要精心組織實(shí)施，針對不同參保群體全面、準(zhǔn)確解讀生育醫(yī)療保障政策，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。
??? 本通知自2025年5月1日起執(zhí)行。此前生育保險(xiǎn)和生育醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)政策和本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。實(shí)施期間國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 執(zhí)行過程中的具體問題，由阿壩州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。