為貫徹落實黨中央重要決策部署，按照中央、省市紀委監委關于群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作的統一要求，以及國家、省醫保局工作部署，市醫保局決定在全市范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治工作，并面向社會廣泛征集問題線索，接受群眾監督舉報。現將有關事項公告如下：
??? 一、整治時間：
??? 自公告之日起至2025年12月31日結束，此后轉入常態化。
??? 二、整治重點：
??? 主要聚焦以下方面開展醫保基金監管突出問題專項整治工作（以下簡稱“專項整治”）：
??? （一）欺詐騙保和違規使用醫保基金問題
??? 1.定點醫療機構
??? 一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。
??? 二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。
??? 三是與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。
??? 四是聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 五是雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
??? 六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
??? 七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。
??? 八是通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等手段騙保。
??? 九是將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。
??? 十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。
??? 十一是未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失。
??? 十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
??? 2.定點零售藥店
??? 一是通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? 二是與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。
??? 三是通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
??? 四是聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 五是將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
??? 六是組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。
??? 七是組織前往其他單位、企業，誘導員工虛假購藥騙保。
??? 八是誘導或協助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。
??? 九是通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。
??? 十是誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。
??? 十一是未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失。
??? 十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
??? 3.職業騙保人
??? 一是“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。
??? 二是藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。
??? 三是組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇等。
??? 四是組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。
??? 五是協助非參保人騙取醫保待遇資格。
??? 六是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
??? （二）醫保基金使用監督管理不力、損害群眾利益問題
??? 1.醫保行政部門
??? 一是履行行政監管責任不到位，對巡視巡察、紀檢監察、審計監督移交線索，上級醫保部門下發的重點線索，重大輿情反映的線索，以及群眾反映強烈、反復舉報、有明確指向的信訪舉報線索等，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題。
??? 二是在監督檢查工作中向被監督檢查對象通風報信，泄露監督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容。
??? 三是對上級醫保部門明確提出處理意見的違法違規使用醫保基金案件，無正當理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題。
??? 2.醫保經辦機構
??? 一是在辦理參保業務工作中，違規為尚在醫保待遇等待期的人員辦理醫保待遇。
??? 二是在辦理困難群眾醫療救助、門診慢特病認定、醫療費用手工報銷、醫保關系轉移接續、異地就醫備案等業務工作中，不按規定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。
??? 三是在醫保定點資格準入認定工作中，不認真審核申報資料，將不符合醫保定點條件的納入定點范圍。
??? 四是履行經辦機構審核檢查責任不到位，對智能監管系統提示的重大疑點問題審核審查不嚴，對參保人員手工報銷醫療費用審核不嚴，對應當由醫保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。
??? 五是在醫保基金結算清算、資金撥付等工作中審核不嚴。
??? 六是對協議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫保協議的定點醫藥機構不依法依規處理。
??? 七是醫保經辦機構業務、財務、安全和風險管理制度不健全，內控流程存在重大漏洞，導致醫保基金存在重大安全隱患問題。
??? 八是無正當理由克扣、拖欠定點醫藥機構醫保資金。
??? 3.定點醫藥機構
??? 一是履行定點醫藥機構自我管理主體責任不到位，醫保基金使用相關內部管理制度不健全，自查自糾不認真，造成嚴重違法違規使用醫保基金甚至欺詐騙保問題。
??? 二是對飛行檢查等發現的問題不認真及時整改，甚至屢查屢犯問題。
??? 三是通過集體串供、篡改病歷、銷毀憑證、刪除數據等對抗檢查問題。
??? 四是不按照醫療行為規范，違規診療、過度診療，危害群眾健康權益問題。
??? （三）不正之風和腐敗問題
??? 一是黨員干部、公職人員在參保繳費工作中，貪占群眾繳費款、違規超標準收取費用問題。
二是黨員干部、公職人員貪污挪用醫保基金問題。
三是黨員干部、公職人員內外勾結，通過偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料參與或協助欺詐騙保。
四是黨員干部、公職人員利用醫藥機構審批、定點醫藥機構資格準入以及其他業務管理職權，以權謀私、收受賄賂。
五是黨員干部、公職人員利用醫保基金結算清算、資金撥付等職權，以撥付金額或辦理時限為要挾，謀取私利、收受賄賂。
??? 六是黨員干部、公職人員在藥品耗材掛網、藥品耗材集中帶量采購過程中，利用職權以權謀私、收受賄賂。
??? 七是黨員干部、公職人員在醫院采購過程中，利用職權以權謀私、收受賄賂；漠視群眾利益，長期對藥品耗材有中選品牌不采、采非中選品牌，且涉及“帶金銷售”情形。
??? 八是黨員干部、公職人員在行政檢查、行政執法、協議處理等工作中徇私枉法、謀取私利、收受賄賂。
??? 九是黨員干部、公職人員、醫務人員收受醫藥生產經營銷售企業“回扣”問題。
??? 十是黨員干部、公職人員利用職務便利優親厚友、吃拿卡要，為管理服務對象在行政許可、日常監督和行政執法方面提供照顧以牟取利益。
??? 十一是黨員干部、公職人員接受可能影響公正執行公務的宴請、娛樂、健身、旅游等活動；向行政相對人及相關單位報銷應由個人支付的費用。
??? 三、舉報方式：
??? 1.市紀委監委派駐市人社局紀檢監察組0934-8615069；地址：市政府3號統辦樓1424室。
??? 2.慶陽市醫療保障局：0934-8855613；地址：慶陽市西峰區長慶大道86號214室。
??? 歡迎社會各界、廣大人民群眾如實反映、積極提供我市醫保基金管理突出問題線索，我們將按規定程序依法處置，嚴肅查處，并對舉報人和舉報內容嚴格保密，依法保護舉報人合法權益。
??? 特此公告。?
慶陽市醫療保障局
2025年4月30日