國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
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各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
??為進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規范診療行為，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨床路徑管理工作，委托中華醫學會組織專家制（修）訂了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
脂肪瘤臨床路徑
（2017年縣醫院適用）
一、脂肪瘤臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為脂肪瘤（ICD-10：D17.101，D17.201，D17.305,D17.503，D17.504，D17.702，D17.718，D17.902）
行皮下組織病損切除術,軟組織病損切除術，小腸病損切除術，大腸病損切除術（ICD-9-CM-3：86.3072，83.39017，45.33008，45.41001）
釋義：
?? (1)本路徑適用于外科手術途徑治療脂肪瘤患者。對于淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤患者，局部切除是主要治療手段；對于腹盆腔脂肪瘤，則可能行部分腸段甚至聯合臟器切除術。
⑵對于病變性質尚不明確的患者，在病變切除后，標本送作病理檢查，并根據病理結果決定是否需要其他治療。
???（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）《腹部外科學》（教育部教材委員會編著，人民衛生出版社）
?1.體格檢查：四肢及軀干皮下腫物，單發或多發，大小不一，腫瘤質軟、界限清楚。腫瘤位于肌肉間深部組織的可見局限性隆起，肌肉收縮時可觸及腫塊。位于小腸及結直腸壁粘膜下或漿膜下的腫瘤體征不明顯。位于腹膜后及腸系膜內腫瘤較大者可觸及腹部質軟腫物。
2.臨床癥狀：腫瘤較小時常無臨床自覺癥狀，少數患者伴有局部疼痛，腫瘤較大可伴有局部不適，部分腫瘤臨近關節部位偶可伴有活動受限；部分腸周腫瘤可導致腹痛、腹脹、腸梗阻等癥狀。腹盆腔內的病灶往往在檢查時偶然發現，無臨床癥狀。
3.影像學檢查：超聲、CT或MRI提示局部脂肪樣改變，質地均勻，界限清楚。
4.內鏡檢查：膠囊內鏡或纖維結腸鏡檢查可見粘膜下黃色隆起性病變，超聲內鏡可見腸壁內低回聲病變，質地均勻，界限清楚。
5.病理檢查：完整切除活檢可明確作出病理診斷。
釋義：
(1)淺表皮下脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤可表現為單發或多發，單發脂肪瘤多位于腹壁、胸壁、腰背部、肩部、頸部，常呈橢圓形，長軸多與皮膚平行，多發脂肪瘤多成對稱性，質地稍硬，可伴疼痛；腹盆腔脂肪瘤多位于小腸或結直腸，腫瘤較小時可無明顯癥狀，腫瘤增大到一定程度時患者可有腹脹、腹痛、腹部包塊甚至反復腸套疊、腸梗阻癥狀。在腹膜后腎周、腸系膜內也可以見到脂肪瘤，多在體檢時偶然發現。
⑵超聲檢查可以觀察包塊數量、部位、大小、形態、邊界、有無包膜、內部回聲、毗鄰關系、內在及周邊血流分布情況等；CT及MRI也有助于肌間及腹盆腔脂肪瘤的診斷及治療選擇。另外，膠囊內鏡、腸鏡及超聲內鏡檢查有助于腸壁內脂肪瘤的診斷及鑒別。
⑶手術切除的腫瘤組織均應送病理組織學檢查，常規石蠟包埋，HE切片染色行病理組織學分析。
（三）治療方案的選擇。
根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）《腹部外科學》（教育部教材委員會編著，人民衛生出版社）
1.皮下組織病損切除術
手術指征：1）體格檢查或影像檢查四肢或軀干（胸壁、腹壁、背部）皮下軟組織腫塊，2）局部不適癥狀，3）單發腫瘤大于3-5cm，4）腫瘤臨近關節部位局部活動受限，5）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。
2.深部肌間腫瘤切除術
手術指證：1）體格檢查或影像檢查四肢或軀干（胸壁、
腹壁、背部）深部肌間脂肪樣腫物,2）局部不適癥狀，3）單發腫瘤大于3-5cm，4）腫瘤臨近關節部位局部活動受限，5）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。
3.腹盆腔脂肪瘤切除術
手術指證：1）體格檢查發現腹部包塊和或影像檢查腸道壁存在脂肪瘤樣腫物,?2）伴有明確相關性腸道不適癥狀（反復發作腸套疊），3）單發腫瘤大于3-5cm，4）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。
釋義：
????（1）對于皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤，若腫瘤較大，明顯影響患者局部活動，或伴有明顯不適癥狀，或腫物性質不明、不除外惡性者，則予以手術局部切除。
?????（2）對于腹盆腔脂肪瘤，若腫物引起不適癥狀，如腹痛、腹脹等，甚至出現反復腸套疊、腸梗阻癥狀時，則予以手術切除。手術入徑可選擇開腹或腹腔鏡下腫物切除，脂肪瘤切除主要以腫物局部切除為主，必要時則需切除部分腸段或聯合其他臟器切除術。
?（3）術前充分評估脂肪瘤對患者的影響及潛在風險，若腫瘤較小、對患者日常生活無明顯影響，則可暫不予處理，密切觀察。但對于深部肌肉間和腹盆腔脂肪瘤應持積極處理的態度。
???（四）標準住院日為2-21天。
???釋義：
（1）皮下淺表脂肪瘤
皮下脂肪瘤大多在門診經局部麻醉即可切除，故術前準備時間短，多于手術當日即可出院，部分患者術后住院恢復2-3天。
（2）深部肌間脂肪瘤
深部肌間脂肪瘤術前準備時間短（約1天），同時大多數患者在入院前即可完善術前檢查及化驗，多數患者可在術后當天即可出院，部分患者術后住院恢復2-3天。
（3）腹盆腔脂肪瘤
患者入院后，術前準備2-4天，手術日為入院第5-7天，術后住院恢復6-14天，由于部分腹盆腔脂肪瘤患者需行部分腸段切除術，故術前部分檢查需腸道準備，因此，術前準備階段可適當延長，但應縮短術后住院天數，尤其是腹腔鏡手術術后恢復快，可明顯縮短術后住院日，各醫療機構根據臨床科室不同的運行狀況在此時間范圍內完成診治均符合路徑要求。
???（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：脂肪瘤疾病編碼。
2.術前評估腫瘤符合手術條件者可以進入路徑。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
釋義：
??? (1)患者術前輔助檢查考慮腫物為脂肪瘤可能性大，且腫物引起明顯不適癥狀，或影響活動，或需明確腫物性質者。
⑵具備手術適應癥，且無下列禁忌癥:
??①全身狀況惡化無法耐受手術。
?? ??②心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴重的低蛋白血癥和貧血、營養不良無法耐受手術者。?
⑶入院檢查發現其他疾患或伴隨疾病時，如該疾病必須于術前治療或調整，否則增大手術風險、增加術后并發癥出現幾率、延長術前準備時間及住院時間、影響患者預后，則不宜進入路徑，如：控制欠佳的高血壓，嚴重的控制不良糖尿病，心肺功能不全，肝腎功能不全，嚴重出血傾向，嚴重感染等。
（六）術前準備（術前評估）1-5天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規;
（2）肝、腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖；
（4）超聲
（5）腹盆腔脂肪瘤病人需要腹盆腔CT或MRI和腸鏡檢查。
2.根據患者病情，必要時行超聲心動圖、動態心電圖、肺功能等。
釋義：
⑴必須進行的檢查，不僅僅是術前明確診斷，同時也是明確手術指征、排除手術禁忌癥的關鍵，術前必須完成，不可或缺。臨床主管人員需認真分析結果，對疑難者或出現指標明顯異常者必要時可復查明確，且應采取相應處置措施直至指標符合手術要求。
⑵對于皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤，往往在局麻下便可完成手術，因此對患者心肺功能要求較低，故可根據患者具體情況及具體麻醉、手術方式增減相關術前檢查項目。
⑶若患者常規心電圖異常，或既往存在心臟疾患者可行超聲心動圖，動態心電圖檢測；對長期吸煙者，既往肺部疾患者應進行肺功能檢查。
⑷對于腹盆腔脂肪瘤患者，則需全麻下手術治療。對于需行全麻手術者，高齡或超高齡患者需常規進行心肺功能評估。
???（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
釋義：
（1）對于行單純脂肪瘤局部切除者，手術切口為I類切口，按照規定，不需要預防性使用抗生素。
（2）對于腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除的患者，手術切口為Ⅱ類切口，術后有發生感染的風險，按照規定于圍手術期可預防性使用抗生素，可選用二代或三代頭孢菌素，但應嚴格掌握使用指征，使用劑量及療程根據患者身體狀況、手術分級、發熱情況、血象情況綜合判斷。結腸腸道內存在厭氧菌屬，通常情況下應聯合抗厭氧菌藥物。
（八）手術日為入院第≤7天。
1.麻醉方式：局麻或連續硬膜外麻醉或全麻。?
2.手術耗材：吻合器和閉合器（腸道脂肪瘤需聯合腸切除吻合，腸道重建用）。?
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.術中病理：冰凍（必要時）。
5.輸血：視術中情況而定。
釋義：
⑴對于腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除患者，應用外科器械進行切除吻合在具備相當條件的醫療機構中已經逐步成為常規，可縮短手術時間、減少創傷，也有利于患者術后恢復。但這不意味著排斥傳統的手法吻合。器械吻合會增加相應的治療費用。
⑵對于術中考慮腫物性質待定，可根據具體情況決定是否性進行術中冰凍病理檢查，根據結果明確診斷，修正分期，明確手術方式及范圍。
⑶嚴重貧血影響手術治療者應術前輸注血制品糾正，除非出現急性失血或預計可能出現手術失血較多的情況，否則不鼓勵術中常規輸血。
???（九）術后住院恢復≤10天。
1.術后病理：病理學檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型）；（2）免疫組化。
2.必須復查的檢查項目：血常規，肝腎功能、電解質、血糖。
3.術后用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
釋義：
⑴脂肪瘤標準的病理報告應包括大體標本描述及病理診斷內容。病例報告中需包含腫瘤的分類分型。根據具體情況（如不典型脂肪瘤）及各地區具體病理檢測條件決定是否行免疫組織化學指標及分子生物學指標的檢測。
⑵術后1～7天應根據患者的恢復狀況按時復查，包括血象，肝腎功能，電解質情況，血糖等，及時掌握患者狀態并完成相應處置。除此常規項目外，可根據患者圍手術期出現的異常情況添加相關檢查以便準確把握并正確處理。
（十）出院標準。
1.引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。
2.沒有需要住院處理的并發癥。
⑴在傷口基本愈合，無感染、無積液及脂肪液化情況下，可出院后拆線。
⑵出院證明材料中，應包括：腫瘤的詳細病理診斷，手術時間及方式，下一步治療方案，定期復查等。
⑶無需住院處理的并發癥。
???（十一）變異及原因分析。
1.圍手術期的合并癥和/或并發癥，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
2.脂肪瘤切除術切除范圍根據腫瘤部位、大小等決定，可分為皮下淺表腫物局部切除術，深部肌間腫瘤切除術，腸道脂肪瘤切除術（腸壁部分切除修補術、小腸部分切除吻合、結腸部分切除吻合、聯合臟器切除術等）。
????釋義：
⑴圍手術期時伴隨疾病，住院期間必須予以治療或調整改善，否則可增加手術風險或患者術后并發癥發生幾率、延緩恢復。如：高血壓、未良好控制的糖尿病，呼吸道感染、梗阻造成營養不良、出血、貧血等情況。因此造成術前準備時間及住院時間延長，以及住院費用增加，應視為變異情況。
⑵患者出現危急生命的并發癥：如心腦血管意外、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭等。
⑶術后出現并發癥，包括感染（腹盆腔、傷口、肺感染等）、出血（急性出血、慢性失血）、吻合口漏、機械性梗阻、傷口延遲愈合等情況，部分并發癥需進行再次手術解決，部分需經過相應的非手術治療，因此造成住院時間延長以及住院費用增加，應視為變異情況。
⑷患者或家屬于術前準備期間因自身原因提出放棄手術或終止治療出院，或于術后恢復期間在尚未達到出院標準但因自身原因提出終止治療自動出院的情況，應視為變異情況。
二、脂肪瘤臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為脂肪瘤（ICD-10：D17.101，D17.201，D17.305，D17.503，D17.504，D17.702，D17.718，D17.902）
行皮下組織病損切除術，軟組織病損切除術，小腸病損切除術，大腸病損切除術（ICD-9-CM-3：86.3072，83.39017,45.33008，45.41001）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：?????
住院日期：????年??月??日??? 出院日期：????年??月???日???? 標準住院日：14-21天
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時間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第4天
（手術準備日）
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史與體格檢查
□??上級醫師查房與手術前評估
□??完成上級醫師查房記錄
□??確定診斷和手術日期
?
|
□??上級醫師查房
□??完成術前準備與術前評估
□??根據體檢、檢查等結果，進行術前分期，制訂手術方案
?
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□??簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書
□??麻醉科醫師看患者并完成“麻醉前評估”
□??向患者及家屬交待圍手術期注意事項
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重
?
點
?
醫
?
囑
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長期醫囑：
□??外科護理常規
□??二級護理
□??飲食
臨時醫囑：
□??血常規、尿常規、大便常規
□??肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、血脂、感染性疾病篩查
□??胸片、心電圖、超聲、腹盆腔CT和/或MRI、腸鏡
□??肺功能、超聲心動圖（必要時）
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長期醫囑：
□??外科護理常規
□??二級護理
□??飲食
□??患者既往疾病基礎用藥
臨時醫囑：
□??術前營養支持（營養不良或消化道梗阻患者）
□??次日晨禁食水
□??當晚、次日晨腸道準備各一次
?
|
長期醫囑：
□??外科護理常規
□??二級護理
臨時醫囑：
□??術前醫囑：
□??常規準備次日在全麻或連續硬膜外麻醉下行皮下淺表腫物局部切除術，深部肌間腫瘤切除術，腸道脂肪瘤切除術
□??次日晨禁食水
□??次日晨留置胃管、尿管
□??常規皮膚準備
□??當晚次日晨腸道準備各一次
□??抗菌藥物
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主要護理
工作
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□??介紹病房環境及相關制度
□??入院護理評估
□??指導并協助患者到相關科室進行檢查
□??告知特殊檢查（如結腸鏡、腹部盆腔ct等）注意事項
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□??入院第二日晨空腹留取化驗
□??實施相應級別護理
□??飲食指導
□??相關治療配合及用藥指導
□??腸道準備
□??告知患者檢查次日晨禁食水
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□??手術前皮膚準備、配血、抗菌藥物皮試
□??手術前腸道準備及物品準備
□??手術前心理疏導及手術相關知識的指導
□??告知患者術日晨禁食水
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫師簽名
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?
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時間
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住院第5天
（手術日）
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住院第6天
（術后第1天）
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住院第7天
（術后第2天）
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主
要
診
療
工
作
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□??根據術前診斷明確決定手術范圍
□??確定有無麻醉并發癥
□??上級醫師查房
□??確定有無手術并發癥
□??向患者及其家屬交待手術后注意事項
|
□??上級醫師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發癥和手術切口感染
□??完成術后病程記錄和上級醫師查房記錄
?
|
□??上級醫師查房，確定有無手術并發癥和手術切口感染
□??完成術后病程記錄和上級醫師查房記錄
□??根據引流情況決定拔除引流管
?
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□??外科術后護理常規
□??一級護理
□??禁食水
□??胃腸減壓接負壓吸引
□??記出入量
□??腹腔置引流管接無菌袋
□??留置尿管接無菌袋
臨時醫囑：
□??測BP、P
□??吸氧
□??手術中標本送病理檢查
□??抗菌藥物
□??補液
?
?
|
長期醫囑：
□??同前
臨時醫囑：
□??測BP、P
□??補液
□??抗菌藥物
□??根據情況決定是否需要復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖等
□??止痛（必要時）
|
長期醫囑：
□??同前
臨時醫囑：
□??測BP、P
□??補液
□??根據情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應處理
□??抗菌藥物：根據細菌培養+藥敏結果進行調整
□??根據情況決定是否需要復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖等
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|
主
要
護
理
工
作
|
□??術日晨完成術前常規準備
□??置胃管、尿管，術前半小時靜脈輸注抗菌藥物
□??全麻復蘇物品準備
□??執行一級護理
□??觀察患者情況
□??書寫重癥護理記錄
□??準確記錄出入量
□??各種引流管的觀察與護理
□??腹壁造口患者執行造口護理常規
□??評估患者疼痛等級，實施疼痛護理
|
□??執行一級護理
□??禁食水
□??半臥位
□??觀察患者病情變化
□??書寫重癥護理記錄
□??準確記錄出入量
□??各種引流管的觀察與護理
□??協助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發癥發生
□??用藥及相關治療指導
?
|
□??執行級別護理
□??禁食水
□??觀察患者病情變化
□??書寫重癥護理記錄
□??準確記錄出入量
□??各種引流管的觀察與護理
□??協助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發癥發生
□??用藥及相關治療指導
□??心理疏導和生活護理
?
?
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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|
醫師
簽名
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?
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時間
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住院第8-11天
（術后第3-7天）
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住院第12-17天
（術后第8-12天）
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主要
診療
工作
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□??上級醫師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發癥和手術切口感染
□??根據引流情況決定拔除胃、尿管
□??根據引流情況決定拔除引流管
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□??上級醫師查房，手術效果評估
□??根據引流情況決定拔除引流管
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□??外科二級護理常規
□??飲食（酌情）
臨時醫囑：
□??測BP、P
□??拔胃管
□??拔尿管
□??補液（逐步增加經口進食量，減少腸外營養，直至完全停止）
□??根據情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應處理
□??抗菌藥物治療（酌情）
□??根據情況決定是否需要復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖等
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長期醫囑：
□??外科三級護理常規
□??飲食（逐步恢復）
臨時醫囑：
□??測BP、P
□??拔除引流管
□??拆線
?
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主
要
護
理
工
作
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□??執行級別護理
□??飲食指導
□??觀察患者病情變化
□??準確記錄出入量
□??協助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發癥發生
□??觀察患者排便情況
□??用藥及相關治療指導
□??心理疏導和生活護理
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□??執行級別護理
□??飲食指導
□??觀察患者病情變化
□??協助患者活動，預防并發癥發生
□??觀察患者排便情況
□??用藥及相關治療指導
□??心理疏導和生活護理
|
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫師
簽名
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?
?
?
?
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時間
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住院第13-20天
（術后第13天）
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住院第21天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□??完成出院小結
□??完成病案首頁的填寫
□??通知出院處
□??通知患者及其家屬明天出院
□??向患者交待出院后注意事項，預約復診日期
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□? ??向患者交待出院后注意事項，預約復診日期
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□??外科三級護理常規
□??普食
臨時醫囑：
□??測BP、P
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出院醫囑：
□??出院帶藥
□??門診隨診
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主要護理
工作
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□??觀察患者情況
□??出院指導
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□??告知拆線后相關注意事項
□??進行出院指導
?
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫師
簽名
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?