各區醫療保障局、衛生健康委、市場監管局，各定點醫藥機構：
??? 為進一步適應醫保基金監管新形勢、新要求，按照國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）要求，市醫保局、市衛生健康委、市藥監局聯合制定了《上海市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
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上海市醫療保障局
上海市衛生健康委員會
上海市藥品監督管理局
2025年3月21日
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上海市定點醫藥機構相關人員
醫保支付資格管理實施細則（試行）
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第一條?為進一步做好醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作，根據《國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）和《國家醫療保障局辦公室關于印發<醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）>的通知》（醫保辦發〔2024〕34號），制定本實施細則。
第二條?本實施細則適用于本市各級醫療保障行政部門（以下簡稱“醫保行政部門”）、醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）對醫療保障定點醫藥機構相關人員（以下簡稱“相關人員”）的醫保支付資格管理工作。
第三條?醫療保障定點醫藥機構相關人員主要包括兩類：
（一）定點醫療機構相關人員。為參保人提供使用醫保基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。
（二）定點零售藥店相關人員。為參保人提供使用醫保基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人），以及執業藥師（含執業中藥師）、藥師（含中藥師）。
第四條?堅持規范統一，確保客觀公正；堅持正向引導，激勵約束并重；堅持逐步探索，確保穩妥實施；堅持數智賦能，促進管理精細化；堅持協商共治，提升治理效能。
第五條?市級醫保行政部門統籌推進全市相關人員醫保支付資格管理工作。
各級醫保行政部門依職責將相關人員醫保支付資格納入監管，加強對同級醫保經辦機構的監督管理，規范指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理工作；將相關人員醫保支付資格管理情況作為醫保基金跨部門聯合監管的重要內容，及時將相關人員的記分與處理情況通報同級衛生健康主管部門、藥品監管部門。
第六條?市級醫保經辦機構負責全市相關人員醫保支付資格管理經辦工作的統籌管理；根據國家和本市相關規定，細化經辦規程，做好協議管理、服務承諾、規范文書等工作，加強對區級醫保經辦機構的業務指導；定期匯總全市記分信息，報送市級醫保行政部門；按照國家醫保信息平臺統一建設要求，做好本市信息系統相關功能模塊開發建設和應用，搭建本市線上培訓考試平臺。
各級醫保經辦機構負責轄區內相關人員醫保支付資格管理工作的具體實施；督促定點醫藥機構落實相關人員支付資格管理工作要求；根據行政處罰或協議處理的責任認定信息，對相關人員記分并實施記分結果應用。各區醫保經辦機構建立信息報送制度，定期向同級醫保行政部門和市級醫保經辦機構報送相關人員的記分與處理情況。
第七條?各級衛生健康主管部門履行行業主管責任。加強對醫療機構、醫務人員及醫療服務行為的監督指導，將定點醫療機構相關人員的查處情況及時通報同級醫保行政部門。依法對醫療保障部門移送的定點醫療機構相關人員記分和處理情況進行后續處理。
第八條?各級藥品監督管理部門落實屬地監管責任。加強對轄區內定點零售藥店藥品、器械銷售行為的監督檢查，將定點零售藥店相關人員的查處情況及時通報同級醫保行政部門。依法對醫療保障部門移送的定點零售藥店主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）、執業藥師（含執業中藥師）和藥師（含中藥師）的記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
第九條?定點醫藥機構履行自我管理主體責任，建立健全內部管理制度。落實對相關人員的管理要求，按照《國家醫療保障局辦公室關于印發<醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）>的通知》（醫保辦發〔2024〕34號）和本市相關規定，做好相關人員登記備案、服務承諾、狀態維護、醫保費用申報等工作，開展醫療保障相關法律法規和政策培訓。組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守法律法規和服務協議，可將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。加強信息化建設，按照全國統一的接口規范實現與醫保信息平臺醫保支付資格管理功能聯通。
第十條?醫保行政部門在對定點醫藥機構作出行政處罰或醫保經辦機構在對定點醫藥機構作出協議處理時，應綜合考慮違法違規行為涉及醫保基金金額、行為性質、涉及相關人員數量等因素，同步對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定。
第十一條?在同一次監督檢查中，發現相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應累積計算。
第十二條?對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定，遵循以下原則：
一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。
重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。
主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。
醫保部門認定相關人員責任時，應充分聽取定點醫藥機構合理意見。
第十三條?醫保基金使用違法違規負面情形按記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。一個自然年度內，對同一醫保基金使用違法違規負面情形承擔一般責任、重要責任、主要責任的相關責任人員，應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強迫他人違法違規，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
（一）對一般責任者、重要責任者、主要責任者對應記1-3分的負面情形：
1.執行藥品耗材集中帶量采購政策中，定點醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的；
2.所在定點醫藥機構違反服務協議，造成醫保基金較大損失或社會影響較大的負有責任的相關人員；
3.相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫保行政部門依據《上海市醫療保障條例》第六十三條作出行政處罰，負有責任的相關人員。
（二）對一般責任者、重要責任者、主要責任者對應記4-6分的負面情形：
相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫保行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，負有責任的相關人員。
（三）對一般責任者、重要責任者、主要責任者對應記7-9分的負面情形：
為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的。
（四）對一般責任者、重要責任者、主要責任者對應記10-12分的負面情形：
1.所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫保行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條作出行政處罰，負有責任的相關人員；
2.被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的相關人員。
（五）定點醫藥機構被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫保基金使用的醫療服務時，應對相關責任人員一次性記11分。定點醫藥機構被解除服務協議時，應對相關責任人員一次性記滿12分。
相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
第十四條?醫保經辦機構對相關責任人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況，根據當年累計記分情況，作出相應處理：
（一）相關責任人員一個自然年度內記分累計未達到9分的，醫療保障經辦機構向相關責任人員所在定點醫藥機構通報記分情況。
（二）相關責任人員一個自然年度內記分達到9分，未達到12分的，暫停其醫保支付資格。其中：
1.累計記分達到9分，暫停醫保支付資格1個月；一次性記分9分的，暫停醫保支付資格2個月；
2.累計記分達到10分，暫停醫保支付資格3個月；一次性記分10分的，暫停醫保支付資格4個月；
3.累計記分達到11分，暫停醫保支付資格5個月；一次性記分11分的，暫停醫保支付資格6個月。
（三）相關責任人員一個自然年度內記分達到12分及以上，終止其醫保支付資格。其中：累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
相關責任人員在暫停或終止期內為參保人提供醫藥服務發生的醫保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。
對負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員，參照上述標準暫停或終止其從事醫療費用和醫保結算審核工作，并按照醫療機構相關規定給予相應處理。
第十五條?醫保行政部門在對定點醫藥機構作出行政處罰時，應同步明確相關責任人員的行政處罰責任認定相關情況，并于作出行政處罰后的3個工作日內告知醫保經辦機構。
第十六條?醫保經辦機構應在作出協議處理決定或收到醫保行政部門告知的責任認定信息后的7個工作日內，將擬對相關責任人員的記分情況、年度內累計記分情況、暫停或終止醫保支付資格情況告知相關定點醫藥機構，定點醫藥機構應將相關情況及時通知相關責任人員。
第十七條?定點醫藥機構或相關責任人員對告知的記分情況、年度內累計記分情況、暫停或終止醫保支付資格情況存在異議的，應在10個工作日內，向醫保經辦機構提出書面陳述申辯，陳述申辯材料需經本人簽字和所在定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申辯的，視為無異議。
第十八條?定點醫藥機構或相關責任人員提出異議的，醫保經辦機構對作出的記分結果進行解釋說明。對存在爭議的專業問題，可組織第三方專業機構或專家組評估鑒定。原則上，醫保經辦機構應在收到陳述申辯材料后20個工作日內作出最終記分處理決定，需第三方專業機構或專家組評估鑒定的除外。
第十九條?定點醫藥機構或相關責任人員未提出異議的，醫保經辦機構應在陳述申辯期結束后的3個工作日內作出最終記分處理決定。
第二十條?記分以最終記分處理決定作出時為記分時點。
第二十一條?醫保經辦機構作出最終記分處理決定后，應于3個工作日內送達相關責任人員發生本次記分處理行為所在的定點醫藥機構。對于多點執業的相關責任人員，應同步送達其多點執業的定點醫藥機構。
第二十二條?定點醫藥機構應在收到最終記分處理決定后3個工作日內，根據經辦機構作出的記分結果和暫停、終止處理決定，完成相關責任人員登記備案狀態維護，并及時通知相關責任人員，對相關責任人員進行約談，督促其進行整改，做好記錄。
第二十三條?多點執業的相關責任人員被暫停或終止醫保支付資格，其多點執業的定點醫療機構均應及時更新維護其登記備案狀態。
定點零售藥店主要負責人被暫停或終止醫保支付資格，在其名下其他定點零售藥店均應及時更新維護其登記備案狀態。
第二十四條?醫保經辦機構定期通過醫保信息平臺，根據相關人員登記備案狀態數據，開展相關人員服務承諾、人員登記備案狀態維護等情況核查。發現定點醫藥機構未按要求維護的，責成該定點醫藥機構立即整改到位。拒不整改的，按照協議處理，扣減該機構考核分數。
由于定點醫藥機構未及時更新維護相關人員登記備案狀態，造成醫保基金損失的，由該定點醫藥機構承擔相應醫保基金損失。
第二十五條?定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。定點醫藥機構應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內公開。
第二十六條?對被暫停或終止醫保支付資格的相關責任人員，定點醫藥機構應及時暫停或終止其為參保人員提供與醫保基金使用相關的醫藥服務。相關責任人員被暫停或終止醫保支付資格后，定點醫藥機構不得申報其暫停或終止支付資格后發生的醫保結算費用，急診、搶救等特殊情形除外。
第二十七條?醫保經辦機構做好定點醫藥機構申報費用審核，運用醫保信息平臺，將相關人員暫停、終止資格狀態與結算系統、智能監管子系統等信息系統關聯，做好醫保月度結算審核和年度清算審核。
第二十八條?定點醫藥機構應加強相關人員管理，定期組織相關責任人員進行醫保政策法規和業務知識學習培訓。醫保經辦機構根據實際情況對相關責任人員進行談話提醒，組織醫保政策法規和醫保知識學習。
第二十九條?相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫保經辦機構。醫保經辦機構收到申請后，對相關人員整改情況進行復核，符合以下情形的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施：
（一）相關人員學習醫保政策法規后通過醫保經辦機構組織的考試，年度內可減免1分。
（二）相關人員積極參與國家、市級、區級統一組織的醫保管理工作，年度內每有效參與一次可減免1分，最多不超過2次。
修復記分后，涉及登記備案狀態調整的，年度內縮短暫停或終止時限至多1個月。一次性記滿12分的，不予修復。
第三十條?相關責任人員需在登記備案狀態暫停、終止期滿10個工作日前提出資格恢復申請，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報作出記分處理決定的醫保經辦機構。醫保經辦機構收到申請后，應在10個工作日內進行評估并將結果告知相關責任人員及其所在定點醫藥機構，確保相關責任人員登記備案狀態暫停、終止期滿后，對符合條件人員及時恢復醫保支付資格。其中，暫停資格恢復的，一個自然年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
第三十一條?醫療保障經辦機構對一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止的人次超過一定比例的定點醫藥機構，視情況采取相應處理措施。
第三十二條?本細則自2025年3月31日起實施，有效期至2027年3月31日。原《關于本市試行開展醫保醫師違規行為記分管理的通知》（滬醫保規〔2023〕4號）和《關于本市試行開展醫保定點零售藥店醫保藥師違規行為記分管理的通知》（滬醫保規〔2023〕8號）同時廢止。