各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
??? 為指導醫療機構開展臨床路徑管理工作，規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，我部組織制定了《臨床路徑管理指導原則（試行）》。現印發給你們，供衛生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參照執行。
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二〇〇九年十月十三日
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臨床路徑管理指導原則（試行）
第一章???? 總 則
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第一條 為提高醫療質量，保障醫療安全，指導醫療機構開展臨床路徑管理工作，制定本指導原則。
第二條 各級各類醫療機構應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。
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第二章 臨床路徑的組織管理
第三條 開展臨床路徑工作的醫療機構應當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。醫療機構可根據實際情況指定本機構醫療質量管理委員會承擔指導評價小組的工作。
實施臨床路徑的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。
第四條 管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責：
（一）制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；
（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；
（三）確定實施臨床路徑的病種；
（四）審核臨床路徑文本；
（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；
（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
第五條? 指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：
（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；
（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；
（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；
（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
第六條? 實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：
（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；
（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；
（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
第七條? 實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責：
（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；
（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；
（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；
（四）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。
第三章 臨床路徑的開發與制訂
第八條? 醫療機構一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：
（一）常見病、多發病；
（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；
（三）結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。
第九條? 臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。
醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。
非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。
第十條? 醫療機構應當根據本機構實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。
循證醫學的運用應當基于實證依據，缺乏實證依據時應當基于專家（專業團體）共識。制訂臨床路徑的專家應當討論并評估實證依據的質量和如何運用于關鍵環節控制。
第十一條? 臨床路徑文本一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。
（一）醫師版臨床路徑表。
醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫療機構可根據本機構實際情況，參考附件1制訂醫師版臨床路徑表。
（二）患者版臨床路徑告知單。
患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫療機構可根據本機構實際情況，參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。
第四章 臨床路徑的實施
第十二條? 實施臨床路徑的醫療機構應當具備以下條件：
（一）具備以病人為中心的服務標準；
（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續性有保障；
（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；
（四）關鍵環節具有質控保障；
（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。
第十三條? 臨床路徑實施前應當對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：
（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；
（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。
第十四條? 臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖見附件3）：
（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；
（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；
（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；
（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；
（五）醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。
第十五條? 進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。
第十六條? 進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：
（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；
（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；
（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
第十七條? 醫療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。
第十八條? 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：
（一）記錄。
醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。
（二）分析。
經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。
（三）報告。
經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。
（四）討論。
對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。
?第五章 臨床路徑評價與改進
第十九條?? 實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。
第二十條? 醫療機構應當開展臨床路徑實施的過程和效果評價。
第二十一條? 臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。
第二十二條? 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。
第二十三條? 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。
第二十四條? 醫療機構應當加強臨床路徑管理與醫療機構信息系統的銜接。
第六章?????????? 附? 則
第二十五條? 各省級衛生行政部門可根據本指導原則，結合當地實際情況制訂實施細則。
第二十六條? 本指導原則由衛生部負責解釋。
第二十七條? 本指導原則自發布之日起施行。