各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委（局）、市場監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局，雄安新區(qū)公共服務(wù)局、財政局、衛(wèi)生健康局、綜合執(zhí)法局：
??? 為深入貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神，落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局決定在全省范圍開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查?，F(xiàn)將《2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查工作方案》印發(fā)給你們。請遵照執(zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局
河北省財政廳
河北省衛(wèi)生健康委員會
河北省市場監(jiān)督管理局
河北省中醫(yī)藥管理局
河北省藥品監(jiān)督管理局
2025年4月25日
2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查
工作方案
??? 為深入貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神，落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局，在全省范圍組織開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查，制定本方案。
??? 一、總體要求
??? 堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十屆三中全會精神和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）要求，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，推進(jìn)飛行檢查全方位擴(kuò)面提質(zhì)，嚴(yán)肅查處欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，持續(xù)深化整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
??? 二、檢查對象
??? 省級飛行檢查堅持問題導(dǎo)向，通過系統(tǒng)動員、上下聯(lián)動，實現(xiàn)對全省所有統(tǒng)籌區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。
??? （一）檢查地區(qū)。除接受國家飛行檢查的統(tǒng)籌區(qū)外，其余統(tǒng)籌區(qū)全部納入省級飛行檢查范圍。
??? （二）檢查對象。飛行檢查覆蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)四類主體。針對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人，統(tǒng)籌考慮群眾舉報、醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查線索指向以及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾的主動性、自覺性，確定現(xiàn)場檢查對象。除接受國家飛行檢查的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)外，其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全部納入檢查范圍。
??? 三、檢查內(nèi)容
??? 重點檢查2023年1月1日至2024年12月31日期間醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。
??? （一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一是一般違規(guī)問題。包括分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費等造成醫(yī)療保障基金損失等問題。二是聚焦騙保行為，包括拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院、收集醫(yī)保憑證空刷套刷、無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，重點核查超長住院、頻繁住院、結(jié)隊住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保等問題。三是聚焦重點領(lǐng)域，對已下發(fā)問題清單開展自查自糾的心內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)9個領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況，對腫瘤、口腔、內(nèi)分泌3個領(lǐng)域，著重檢查典型性違法違規(guī)問題。四是聚焦突出問題，包括異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)等領(lǐng)域的違法違規(guī)問題，落實醫(yī)保支付方式改革中的高套分組、沖高點值、轉(zhuǎn)嫁費用等問題，醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫冉ㄔO(shè)、實施等內(nèi)部控制情況，關(guān)注涉嫌不正之風(fēng)和腐敗的問題。
??? （二）定點零售藥店。一是空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問題。二是無處方或偽造變造處方騙保問題。三是參與或協(xié)助倒賣“回流藥”問題。四是串換醫(yī)保藥品問題。五是誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購藥問題。六是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開具“假處方”以及倒賣“回流藥”等問題。七是其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
??? （三）參保人。重點檢查利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會，參與或協(xié)助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保、倒賣“回流藥”問題。
??? （四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。一是履行定點服務(wù)協(xié)議情況，包括審核、結(jié)算、撥付、核查等情況。二是履行參保人待遇審核及支付情況。三是防范業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全、廉政風(fēng)險等的管理情況。
??? 四、檢查組織
??? 采取“省級統(tǒng)籌、市級組隊、屬地配合”模式，構(gòu)建上下聯(lián)動、梯度互補(bǔ)的檢查格局。
??? （一）組織形式。按照省、市兩級模式組織2025年省級飛行檢查工作。納入省級飛行檢查范圍的統(tǒng)籌區(qū)、被檢對象，由省醫(yī)保局根據(jù)檢查工作需要，商省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局派人參加或開展聯(lián)合檢查。市級交叉檢查可參照執(zhí)行。
??? （二）參檢人員。統(tǒng)籌區(qū)是省級飛行檢查抽調(diào)檢查人員的最小單元。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合轄區(qū)內(nèi)各方面檢查力量，根據(jù)檢查任務(wù)合理確定檢查人員并提前編組，包括綜合管理人員、行政執(zhí)法人員以及醫(yī)學(xué)、財務(wù)、信息技術(shù)等專業(yè)人員。
??? （三）檢查安排。檢查組長由派出檢查組的市級醫(yī)保部門分管負(fù)責(zé)同志擔(dān)任，飛行檢查實行組長負(fù)責(zé)制，由組長根據(jù)工作需要進(jìn)行組內(nèi)分工、人員調(diào)派，負(fù)責(zé)把握時間進(jìn)度、推進(jìn)現(xiàn)場檢查、形成檢查結(jié)果，并做好飛行檢查組成員的差旅費用保障。省醫(yī)保局指定相應(yīng)工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，并派出督導(dǎo)員進(jìn)行巡視督導(dǎo)。被檢市和被檢地配合做好飛行檢查期間的資料調(diào)取、數(shù)據(jù)提取、政策解讀、協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)、溝通反饋等工作，并協(xié)助做好車輛、食宿保障。派出檢查組的市級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)向被檢地或被檢機(jī)構(gòu)反饋檢查結(jié)果。
??? 五、工作舉措
??? （一）嚴(yán)格規(guī)范行政執(zhí)法。省級飛行檢查以及市級交叉檢查，全面推行“四不兩直”，一律采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場的方式開展檢查。要嚴(yán)格行政執(zhí)法的標(biāo)準(zhǔn)、程序，落實檢查方案報批、檢查通知出具、執(zhí)法證件出示、檢查記錄制作、檢查結(jié)果告知等要求。要合理確定行政檢查方式，各級醫(yī)保部門加強(qiáng)統(tǒng)籌，推行綜合檢查、“一表通查”，避免重復(fù)、多頭檢查，嚴(yán)禁干擾被檢機(jī)構(gòu)正常經(jīng)營運營秩序。
??? （二）強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查賦能。充分運用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。創(chuàng)新藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，強(qiáng)化用藥數(shù)據(jù)多維比對，提高飛行檢查的穿透力。現(xiàn)場檢查期間強(qiáng)化數(shù)據(jù)規(guī)則篩查，對性質(zhì)一般、邏輯單一的問題，可主要運用數(shù)據(jù)規(guī)則篩查的方式開展檢查，提高現(xiàn)場檢查的高效性。
??? （三）嚴(yán)肅后續(xù)處置整改。依法依規(guī)做好飛行檢查后續(xù)處置，該追回的基金堅決追回、該行政處罰的堅決處罰、該解除協(xié)議的堅決解除。對違法違規(guī)情節(jié)比較嚴(yán)重的案件，按照定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度要求，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人、定點零售藥店經(jīng)營管理人員進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分管理；對協(xié)助或參與騙保的參保人，通過暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等方式強(qiáng)化教育約束；對存在區(qū)域性、典型性、普遍性問題的地區(qū)，向地方政府通報情況。加強(qiáng)檢查后續(xù)整改規(guī)范，舉一反三加強(qiáng)風(fēng)險排查，推動檢查發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)化為制度建設(shè)成果，不斷健全醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理制度體系。
??? （四）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)聯(lián)動。各級醫(yī)保部門要按照中央紀(jì)委國家監(jiān)委群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治要求，及時向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)匯報飛行檢查進(jìn)展，檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌存在的醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問題，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通。探索建立醫(yī)保部門與相關(guān)部門問題線索雙向移送機(jī)制，對檢查發(fā)現(xiàn)的非法行醫(yī)、無證行醫(yī)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師“掛證”等問題，移送衛(wèi)生健康部門和中醫(yī)藥主管部門處置；對執(zhí)業(yè)藥師“掛證”、銷售假劣藥以及違反《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等問題，移送市場監(jiān)管和藥監(jiān)部門處置；對涉嫌欺詐騙保問題，移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處置。建立健全飛行檢查結(jié)果、處置情況雙向互通機(jī)制。
??? 六、時間安排
??? （一）前期籌備。制定2025年省級飛行檢查工作方案。摸底群眾舉報線索查辦、各統(tǒng)籌區(qū)檢查隊伍儲備等情況。制定檢查流程、數(shù)據(jù)提取指南、檢查技術(shù)指南。（2025年4月底前完成）
??? （二）現(xiàn)場檢查。開展現(xiàn)場檢查，形成飛行檢查結(jié)果，向被檢地反饋情況，向相關(guān)部門移送問題線索。各統(tǒng)籌區(qū)開展市級交叉檢查，報送檢查情況。（2025年5—11月完成）
??? （三）反饋整改。推進(jìn)飛行檢查后續(xù)核查、處理處罰和整改落實，視情況向被檢地人民政府通報情況、公開曝光、組織集中約談等。（2025年5—11月完成）
??? （四）工作總結(jié)。完成2025年飛行檢查工作情況總結(jié)。（2025年12月底前完成）
??? 七、工作保障
??? （一）提高思想認(rèn)識。開展飛行檢查是深入貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神的必然要求，是落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署的具體行動，是深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治的關(guān)鍵舉措，是維護(hù)廣大人民群眾切身利益的重要方式。全省各級醫(yī)保部門要提高思想認(rèn)識，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，在飛行檢查中統(tǒng)籌各方力量、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化協(xié)同配合，同時做好正面引導(dǎo)、營造良好氛圍，確保2025年省級飛行檢查有力有序，取得實效。
??? （二）加強(qiáng)紀(jì)律建設(shè)。參檢市和飛行檢查組要加強(qiáng)對檢查人員的教育、管理、監(jiān)督，確保嚴(yán)格執(zhí)法、規(guī)范執(zhí)法、公正執(zhí)法、文明執(zhí)法。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)?；痫w行檢查行為規(guī)范（試行）》《飛行檢查“十不準(zhǔn)”》等文件要求，嚴(yán)肅飛行檢查的政治紀(jì)律、組織紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、群眾紀(jì)律、工作紀(jì)律、生活紀(jì)律。飛行檢查期間，不準(zhǔn)接受任何形式的禮品禮金，不準(zhǔn)接受任何形式的宴請、旅游、娛樂以及其他與工作無關(guān)的活動安排，飛行檢查期間一律不準(zhǔn)飲酒。凡違反相關(guān)規(guī)定的，省醫(yī)保局將向檢查人員所在單位通報情況，問題嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣、涉及違紀(jì)違法問題的，移送具有干部管理權(quán)限的部門處置。
??? （三）健全長效機(jī)制。各市要舉一反三，針對省級飛行檢查指出的典型性、普遍性、突出性問題，在全市范圍開展集中整治，做到查處一個、糾治一批、規(guī)范一片。要用好省級飛行檢查結(jié)果，探索開展典型案例內(nèi)部通報等工作，強(qiáng)化以案為鑒、以案促改和警示教育。要認(rèn)真研究問題背后的體制機(jī)制障礙，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，織密扎牢醫(yī)保基金安全防護(hù)網(wǎng)。