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信息索引號 |
014006614/2016-00125 |
發文日期 |
2016-05-17 |
公開日期 |
2016-05-17 |
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文件編號 |
錫衛醫〔2016〕34號 |
公開時限 |
長期公開 |
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發布機構 |
無錫市衛生和計劃生育委員會 |
公開形式 |
網站 |
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公開方式 |
主動公開 |
公開范圍 |
面向社會 |
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有效期 |
長期 |
公開程序 |
部門編制，經辦公室審核后公開 |
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主題 |
衛生、體育--衛生 |
體裁 |
通知 |
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關鍵詞 |
機關,文件,通知 |
文件下載 |
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內容概述 |
印發《無錫市加強醫療機構臨床用血管理工作方案（2016-2020年）... |
關于印發《無錫市加強醫療機構臨床用血管理工作方案（2016-2020年）》的通知
各市（縣）區衛生計生（社會事業）局（委），市中心血站，各醫療機構：
現將《無錫市加強醫療機構臨床用血管理工作方案（2016—2020年）》印發給你們，請認真貫徹執行。
??????????????????????????????????????????????????????????? 無錫市衛生和計劃生育委員會
????????????????????????????????????????????????????????????? 2016年5月5日
無錫市加強醫療機構臨床用血管理工作方案（2016-2020年）
為進一步加強醫療機構臨床用血管理，促進血液合理使用，有效保護血液資源，保證醫療質量和醫療安全，保障人民群眾健康權益，依據《省衛生計生委關于印發江蘇省加強醫療機構臨床用血管理工作方案（2016—2020年）》（蘇衛醫政〔2016〕5號）精神，制定本工作方案。
一、工作目標
1. 各市（縣）區衛生計生行政部門和二級以上醫療機構臨床用血管理組織體系健全；
2. 二級以上醫療機構臨床用血技術支撐體系完善，崗位職責明確，管理制度健全；
3. 三級綜合醫院、中醫院、婦幼保健院設立獨立的輸血科，年異體輸血量超過5000單位的三級專科醫院、二級醫療機構也應設立獨立的輸血科，其余二級及以上醫療機構應設置血庫。面積、設施、人員應當保證運行有效；
4. 輸血科人員和臨床醫務人員對輸血相關法律法規、規章制度知曉率100%；
5. 臨床用血計劃上報率100%；
6. 臨床異體輸血量年增幅低于同期住院患者增長率和住院手術增長率；
7. 按要求開展輸血申請審核，輸血申請單審核率100%；
8. 成分輸血率99%以上；
9. 二級及以上綜合醫院、中醫院和婦幼保健院自體輸血率達到25%；
10. 全部二級綜合醫院和三級醫院利用信息化手段管理臨床用血情況；
11. 開展無償獻血知識的宣傳教育，規范開展互助獻血工作；
12. 市（縣）區衛生行政部門和醫療機構對臨床用血不合理情況查處率100%。
二、具體要求
1. 建立健全技術支撐體系。二級及以上醫院和婦幼保健院應完善臨床用血管理委員會的組織建設，明確職責，并定期開展活動，充分發揮好臨床用血管理委員會職能。加強輸血科建設發展，完善輸血科（血庫）設置和輸血專業人員配備；加強麻醉科建設發展，配齊開展血液保護技術的設備和醫護人員，常規開展血液保護相關工作。要充分發揮輸血、麻醉科室在臨床用血管理中的作用，對臨床科室開展血液使用、保護工作進行技術指導。要加強血液管理信息系統建設，開發覆蓋輸血全過程的血液管理信息系統，應包括輸血申請權限設定、輸血前適應證的評估審核、輸血申請單的審核、輸血過程的監測、輸血后效果的評價、輸血不良反應的報告、輸血傳播疾病的監測、信息統計等功能，努力實現臨床用血管理的自動化、信息化，2018年底前，實現全部三級醫療機構與省血液管理信息系統互聯互通。
2. 加強臨床用血計劃管理。各級各類醫療機構應根據前三年臨床用血量及目前臨床用血需求情況，科學制定本單位臨床用血計劃，合理分配各月、周用血計劃數量，并按照年度、月度、周度及時上報所屬采供血機構。嚴格執行臨床用血計劃和院內臨床用血審批制度，用血量較大的醫院應制定科室用血計劃；嚴禁假借急診用血或其他名義超計劃領血。急診用血可不受周度、月度用血計劃限制，但醫療機構用血總量一般不能突破年度用血計劃。各采供血機構應積極配合各醫療機構制定合理的臨床用血計劃，保障醫療正常秩序，審核符合要求后，按照醫療機構上報的臨床用血計劃，保質保量發放血液；要對領血量即將超過計劃數量的醫療機構給予預警，對領血量已超過月計劃數量的醫療機構，可調劑后續月份計劃數量；對領血量已超過全年計劃數量的醫療機構，應經所在地衛生計生行政部門同意后，再發放血液。同時，要做好急診用血審核工作，并可通過現場核查方式核對急診用血情況；凡未上報用血計劃的醫療機構，各采供血機構原則上不得向該醫療機構的平診和擇期手術供血。
3. 認真落實臨床用血申請管理制度。各級各類醫療機構應制定本單位臨床用血分級管理制度、大量用血審批管理制度、輸血適應癥的管理制度。根據患者病情、血常規、一般凝血功能、血栓彈力圖等實驗室檢測指標等確定科學合理的用血方案。醫務人員應按照醫師級別認真執行輸血技術規范，嚴格把握臨床輸血適應癥，切實落實臨床用血申請制度，嚴禁無適應癥輸血。
4. 落實臨床用血評價和公示制度。各級各類醫療機構應建立臨床用血評價和公示制度，定期評價與分析臨床用血情況，公示用血量在前十位的科室和醫生。建立異常用血病例分析討論制度，不定期對輸血病歷進行抽查和分析討論，評估臨床用血的合理性。同時，將臨床合理用血的評價結果納入科室及醫師考核與用血權限的認定內容。
5. 加強輸血重大不良事件和事故的預防、監測和救治。各級各類醫療機構要建立控制輸血嚴重危害的預案，明確處置規范與流程。根據有關法律法規和規范，建立臨床用血不良事件監測報告制度。臨床發現輸血不良反應后，應當積極救治患者，及時向有關部門報告，并做好觀察和記錄。建立輸血不良反應的調查反饋制度，嚴重輸血不良反應的病例討論制度，提高醫務人員對輸血不良反應的認識和重視程度，降低輸血風險。
6. 推進血液保護技術的規范開展。二級及以上醫療機構應開展血液保護相關技術，制定開展自身輸血、圍手術期血液保護等管理文件和技術規范。三級醫療機構骨科、胸外科、婦產科等用血量較大的臨床科室，必須開展自身輸血技術。《省衛生廳關于進一步加強醫療機構臨床用血管理的通知》（蘇衛醫〔2005〕42號）中“醫療機構不得自行開展白細胞濾除術”的要求不再執行。各級各類醫療機構要積極鼓勵節約用血的新型醫療技術的開展，提高輸血治療效果和安全性。
7. 強化輸血病歷的質量管理。各級各類醫療機構應建立臨床用血醫學文書管理制度，并確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。《輸血同意書》、《輸血記錄單》應入病歷保存。輸血治療病程記錄要完整詳細，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數量，輸血方式的選擇，輸注過程觀察情況，輸注效果評價，有無輸血反應等內容。手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中輸血量應一致。醫療機構要將輸血病歷質量作為醫院病歷質量管理的核心內容之一，定期開展輸血治療病程記錄質量的督導檢查。
8. 規范血液來源和應急用血管理。醫療機構應當使用衛生行政部門指定采供血機構提供的血液，能配合采供血機構建立血液庫存動態預警機制，保障臨床用血需求和正常醫療秩序；應建立緊急用血預案，并有具體保障措施，建立應急用血管理制度及預案，明確啟動預案的標準、程序及執行部門的職責。與采供血機構協同監督血液質量，并防控經血感染性疾病的發生。
9. 嚴肅查處不規范行為。應按照《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等法律法規，加大對臨床用血不規范行為的查處力度。對存在不合理用血問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應依法、依規予以警告、限期整改，情節嚴重或造成不良后果的，暫停或終止其臨床用血權限等處理。對存在臨床用血管理不規范的醫療機構，衛生行政部門應給予警告、限期整改，通報批評等處理，情節嚴重的，追究醫療機構負責人的行政責任。
三、人員培訓
各級衛生行政部門和醫療機構要對醫務人員開展科學合理用血的教育與培訓工作。
1. 衛生計生行政部門主要對醫療機構負責人、用血重點科室進行教育和培訓。
2. 醫療機構組織開展醫務人員全員培訓。
3. 將臨床用血相關知識培訓納入繼續教育內容，新上崗醫務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核合格后，授予臨床用血處方權。
4. 培訓的內容應包括無償獻血知識，輸血相關法律、法規，科學合理用血的原則，輸血不良反應的預防、識別、診斷和處理等。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對社會的宣傳力度，增強廣大患者對血液資源來源、輸注異體血存在風險和科學使用的認識，配合醫療機構和醫務人員科學合理使用血液，避免血液資源的浪費。
5. 住院患者無償獻血相關知識知曉率100%，并配合落實無償獻血宣傳進醫院，提高公眾對無償獻血知識的認識，呼吁更多的人群參與無償獻血。
四、保障措施
1. 加強組織領導。成立無錫市醫療機構臨床用血管理工作領導小組（成員名單見附件1），負責領導和組織實施，領導小組在市衛生計生委醫政處設辦公室；成立無錫市醫療機構臨床用血管理工作專家指導組（成員名單見附件2），負責技術指導工作。各級各類醫療機構要成立由主要負責人牽頭的領導組織，成立由醫務部門牽頭，輸血、麻醉、護理、臨床科室組成的組織機構，統籌協調推進本單位的工作開展。
2. 落實工作責任。衛生計生行政部門和醫療機構主要負責人是本地、本單位臨床用血管理工作的第一責任人，分管負責人是具體責任人，要以此為抓手，將臨床用血管理作為醫療機構醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入年度工作安排。臨床科室負責人是臨床用血管理的直接責任人，要通過層層落實責任制，推進管理工作有序開展，確保取得實效。
3. 嚴格考核獎懲。衛生計生行政部門和醫療機構要把臨床合理用血情況作為醫療機構綜合目標考核、醫療機構負責人、科室負責人、臨床醫師晉升、評先評優的重要指標。將臨床用血管理情況納入醫院復核評價與評審、臨床重點專科建設等指標體系；要堅持原則，獎優罰劣，促使合理用血、保護血液資源成為醫療機構和廣大醫務人員的自覺行為。根據屬地管理原則，衛生計生行政部門每年開展臨床用血專項督導檢查不少于1次，5年內督導檢查覆蓋全部用血醫療機構。
4. 堅持持續改進。加強臨床用血管理，提高合理用血水平，保障醫療安全是一項長期而艱巨的任務。要本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，將臨床用血管理工作從階段性逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構科學合理用血能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。