?????? 2023年以來，深圳醫(yī)保在全市全面推行按病種分值付費(fèi)（DIP）改革，通過將國(guó)家框架和本地實(shí)際相結(jié)合，構(gòu)建起統(tǒng)一、公平、合理的住院醫(yī)保支付方式，助力群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升、醫(yī)保基金使用精準(zhǔn)高效。
??近日，深圳召開醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)公布的一組組數(shù)據(jù)充分展現(xiàn)了這場(chǎng)改革的民生溫度：2024年深圳基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)1735萬(wàn)，位居全省第一；患者次均住院醫(yī)療費(fèi)用同比下降3.25%，有效減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)；手術(shù)和治療費(fèi)用同比增長(zhǎng)10.35%，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值；向醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)撥付24.5億元醫(yī)保預(yù)付金，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)注入“源頭活水”。
??引導(dǎo)醫(yī)院合理診療，為群眾省下真金白銀
??DIP付費(fèi)是一種打包付費(fèi)機(jī)制，通過一種疾病診斷和一種治療方式的歷史數(shù)據(jù)，測(cè)算出一個(gè)病種的治療費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)院在預(yù)算費(fèi)用內(nèi)合理規(guī)范診療行為，低于預(yù)算費(fèi)用的按一定比例獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院，超出部分進(jìn)行合理分擔(dān)，解決過度檢查、過度開藥等問題。
??“為適應(yīng)改革，醫(yī)院主動(dòng)向‘精細(xì)化管理’模式轉(zhuǎn)變，不斷優(yōu)化診療行為，主動(dòng)化解群眾看病貴難題。”市兒童醫(yī)院醫(yī)保科負(fù)責(zé)人劉紅艷說。
??“例如，針對(duì)扁桃體和腺樣體慢性病，醫(yī)院組織專家對(duì)治療方案進(jìn)行了改進(jìn)，將術(shù)前檢查和評(píng)估提前在門診完成，患者住院時(shí)間減少至1天；并且在保證同樣治療效果的前提下，將原本約3000元的高值耗材替換為900多元的耗材，性價(jià)比更高、治療費(fèi)用也由1.4萬(wàn)元降至9000多元。”劉紅艷表示，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本也在降低，呈現(xiàn)“雙贏”局面。
??數(shù)據(jù)顯示，全市患者住院次均醫(yī)療費(fèi)用已連續(xù)兩年下降；2024年總體住院醫(yī)療費(fèi)用中，手術(shù)和治療費(fèi)用占比提高1.66%、衛(wèi)生材料費(fèi)占比下降0.95%，整體診療結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化。
??建立“特殊情形”醫(yī)保結(jié)算模式，滿足多樣化就醫(yī)需求
??遇到“復(fù)雜病人”，花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用高怎么辦？深圳醫(yī)保專門為疑難病例開通“特例單議”綠色通道。針對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、復(fù)雜危重癥等病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可發(fā)起“特例單議”申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后據(jù)實(shí)結(jié)算。
??“去年，醫(yī)院收治了一位主動(dòng)脈夾層患者，這種病非常兇險(xiǎn)。”市人民醫(yī)院醫(yī)生喬瑞國(guó)說，患者還有一系列復(fù)雜病癥：腹主動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致下肢缺血，幾乎不能活動(dòng)。
??他表示，這位高齡患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，在兩個(gè)多月的住院時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生了高達(dá)54萬(wàn)元治療費(fèi)用，遠(yuǎn)超常規(guī)治療費(fèi)用。
??“就這位患者的情況，我們成功申請(qǐng)到‘特例單議’，醫(yī)保基本按實(shí)際費(fèi)用作了結(jié)算。”喬瑞國(guó)告訴記者，現(xiàn)在醫(yī)生更專注于治病救人本身，不用再擔(dān)心“復(fù)雜病人”的費(fèi)用問題。
??此外，像康復(fù)醫(yī)療、慢性精神疾病等需要長(zhǎng)期住院的患者同樣受益頗多。對(duì)醫(yī)院來說，在收治上述患者時(shí)，可以根據(jù)實(shí)際開展的住院天數(shù)獲得醫(yī)保基金，有效滿足患者住院需求。
??“不用再為頻繁轉(zhuǎn)院發(fā)愁，醫(yī)療費(fèi)用也降了近8萬(wàn)元！”市民劉女士在羅湖區(qū)中醫(yī)院，為患有孤獨(dú)癥的兒子辦理完出院結(jié)算手續(xù)后欣慰地說。
??2024年，全市長(zhǎng)期住院患者數(shù)量同比增長(zhǎng)47.77%，日均醫(yī)療費(fèi)用卻下降5.04%，實(shí)現(xiàn)“量增價(jià)優(yōu)”的良性循環(huán)。
??支持新技術(shù)新項(xiàng)目應(yīng)用，助力“頂天立地”健康服務(wù)體系建設(shè)
??中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院是“國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心”，擁有惡性腫瘤臨床研究中心和多項(xiàng)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，是深圳打造輻射粵港澳大灣區(qū)的醫(yī)療科技創(chuàng)新高地、醫(yī)療衛(wèi)生高地的重要支撐。
??深圳醫(yī)保對(duì)這樣的高水平醫(yī)院、臨床研究中心、優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)學(xué)科等專門設(shè)置了加權(quán)支付系數(shù)，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展。“這兩年，我們每年都能獲得大概3%的加權(quán)支付系數(shù)，對(duì)醫(yī)院引進(jìn)靶向治療、抗體偶聯(lián)藥物等新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)揮了很大作用。”深圳腫瘤醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)部主任樊美娜告訴記者。
??在助力臨床科研攀登“醫(yī)學(xué)高峰”的同時(shí)，深圳醫(yī)保還通過設(shè)置“基層病種”助力分級(jí)診療建設(shè)。在不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)行“同病同治同價(jià)”，引導(dǎo)基層醫(yī)院收治常見病、多發(fā)病。
??目前，深圳已設(shè)置胃炎、支氣管炎等337個(gè)“基層病種”；2024年，一級(jí)醫(yī)院收治的基層病種病例增幅，較全市住院人次增幅高出15個(gè)百分點(diǎn)。
??此外，深圳醫(yī)保堅(jiān)持“中西醫(yī)并重”，在全省率先將骨折病、眩暈等187個(gè)病種設(shè)置為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，并給予額外的基金支持，引導(dǎo)醫(yī)院開展中醫(yī)藥特色服務(wù)治療，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”“促健康”的優(yōu)勢(shì)。2024年，全市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院病例數(shù)量同比增加13.32%。
??加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療溝通交流，匯聚協(xié)同治理合力
??溝通是改進(jìn)的前提，也是協(xié)同的基礎(chǔ)。深圳醫(yī)保專門建立了談判協(xié)商機(jī)制，組建了由醫(yī)院代表組成的醫(yī)保支付評(píng)議專家組和支付方式改革專家組，日常收集醫(yī)院的意見建議，并對(duì)DIP病種等核心要素進(jìn)行評(píng)議、協(xié)商。
??“這一機(jī)制搭建了一座橋梁，讓醫(yī)保支付更接地氣。”醫(yī)保支付評(píng)議組織核心組專家、深圳市人民醫(yī)院院長(zhǎng)耿慶山說。
??據(jù)悉，在2024年病種目錄庫(kù)制定中，深圳醫(yī)保統(tǒng)計(jì)了全市超400萬(wàn)份住院數(shù)據(jù)，聯(lián)合衛(wèi)健部門組織全市26個(gè)質(zhì)控中心、上千名臨床學(xué)科權(quán)威專家參與，開展了30多輪論證，吸納各方反饋意見1000余條。
??市婦幼保健院新生兒科主任楊傳忠是改革的親歷者。“極低體重新生兒治療難度很大，需要呼吸機(jī)治療的時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高。”楊傳忠認(rèn)為，這顯然不能和普通患兒適用同一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
??采納他的建議，深圳醫(yī)保優(yōu)化了極低體重新生兒住院病種的設(shè)置，并相應(yīng)提高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。“很高興看到醫(yī)院實(shí)際的臨床訴求難題被解決，大大解除了我們的后顧之憂。”楊傳忠說。
??同時(shí)，深圳醫(yī)保還建立了數(shù)據(jù)公布工作機(jī)制、成立了醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)亮醫(yī)保基金家底、曬醫(yī)保改革進(jìn)展、比醫(yī)院服務(wù)效能，讓醫(yī)院做到“心中有數(shù)”、主動(dòng)提升規(guī)范管理水平，實(shí)現(xiàn)以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。