閩醫(yī)保〔2022〕94號
各設區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局，平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局、市場監(jiān)管局，有關定點醫(yī)療機構：
為加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材采購、使用、醫(yī)保支付和監(jiān)督管理，根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）、《國務院辦公廳關于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）等有關精神，現就進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材管理通知如下：
一、強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構主體責任
（一）加強醫(yī)療機構自我管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號），建立高值醫(yī)用耗材院內準入遴選機制，明確高值醫(yī)用耗材管理科室，規(guī)范驗收、存儲、發(fā)放、盤點等環(huán)節(jié)，崗位責任落實到人。加強高值醫(yī)用耗材臨床使用管理，嚴格遵循診療指南和技術操作規(guī)范。完善高值醫(yī)用耗材使用院內點評機制和異常使用預警機制，對醫(yī)務人員單一品牌高值醫(yī)用耗材、單臺手術高值醫(yī)用耗材用量情況實行動態(tài)監(jiān)測，對出現異常使用情況的要及時約談相關醫(yī)務人員。
（二）嚴格高值醫(yī)用耗材“進、銷、存”管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構應加強院內高值醫(yī)用耗材信息化管理，落實臨床應用登記制度，實現醫(yī)用耗材向前可追溯、向后可追蹤。嚴格按照《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）規(guī)定，真實記錄醫(yī)用耗材“進、銷、存”等情況，并按要求如實向醫(yī)保部門報送醫(yī)用耗材的采購價格和數量。
（三）規(guī)范醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構應按照國家醫(yī)療保障局辦公室《關于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號）和《關于印發(fā)〈貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準實施方案〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕57號）等有關規(guī)定，使用國家統一的醫(yī)保編碼，做好與醫(yī)保信息系統的有效對接和醫(yī)用耗材編碼維護，及時全面準確向醫(yī)保信息系統傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據。未按規(guī)定傳送醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼信息的，醫(yī)保信息系統不予支持，醫(yī)保基金不予支付。
（四）做好醫(yī)用耗材價格信息公示。醫(yī)保定點醫(yī)療機構應當落實院務公開有關規(guī)定，將醫(yī)用耗材納入主動公開范圍，主動向患者公開品牌品規(guī)、供應企業(yè)以及價格等有關信息，并告知醫(yī)用耗材醫(yī)保支付政策，確保參保人知情權。
二、完善高值醫(yī)用耗材采購和使用
（一）持續(xù)推進高值醫(yī)用耗材平臺采購。醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構采購高值醫(yī)用耗材均應按要求通過福建省醫(yī)療保障信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統（以下簡稱“省級采購平臺”）公開交易，實行陽光采購，采購情況納入公立醫(yī)療機構院長年度績效考核；按規(guī)定參加高值醫(yī)用耗材集中帶量采購。
（二）完善社會辦醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材采購管理。鼓勵醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構通過省級采購平臺采購醫(yī)用耗材，積極參與集中帶量采購，優(yōu)先使用中選醫(yī)用耗材。進一步完善醫(yī)保協議管理，對醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構自行采購高值醫(yī)用耗材的，通過醫(yī)保協議予以約定，自行采購掛網產品的，其采購價格原則上應不高于掛網價格；自行采購非掛網產品的，參照公立醫(yī)療機構備案采購規(guī)定，其采購總金額原則上不超過相關類別醫(yī)用耗材總金額的5%。屬于醫(yī)保支付的我省醫(yī)療服務價格項目規(guī)范中可單獨收費高值醫(yī)用耗材，均應在自行采購后10個工作日內通過省級采購平臺進行采購數據填報。
三、統一醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標準
（一）統一醫(yī)保支付標準。醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構與定點公立醫(yī)療機構執(zhí)行統一的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準。結合醫(yī)保基金支付能力、參保人員個人負擔、高值醫(yī)用耗材集中采購和價格談判等因素，分類制定醫(yī)保支付標準，并建立動態(tài)調整機制。原則上每年進行動態(tài)調整醫(yī)保支付標準，結合高值醫(yī)用耗材集采、談判等政策執(zhí)行，實時同步調整。
（二）集采產品的醫(yī)保支付標準。對于集采中選產品以中選價為支付標準，全額納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付；對于非中選產品逐步調整支付標準，使其不超過最高中選價，患者使用價格超出醫(yī)保支付標準的產品，超出部分由患者自付。
（三）非集采產品的醫(yī)保支付標準。對于功能相同、競爭充分、有可替代產品的高值醫(yī)用耗材，以滿足臨床基本醫(yī)療需求為原則，參考醫(yī)療機構臨床常用品種加權平均價格等確定同類產品醫(yī)保支付標準，銷售價格在醫(yī)保支付標準以內的，以該產品的銷售價格納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付；高于醫(yī)保支付標準的高值醫(yī)用耗材，超過醫(yī)保支付標準的部分基本醫(yī)保不予支付，由參保人員個人負擔。對于競爭不充分、沒有替代產品的，探索通過談判等方式確定醫(yī)保支付標準。已通過國家醫(yī)保準入談判的，按談判價格確定醫(yī)保支付標準。
四、推進醫(yī)保支付方式改革
完善多元復合式支付方式改革，按照《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，在全省全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機制，引導醫(yī)療機構加強精細化管理，促進醫(yī)保定點醫(yī)療機構將高值醫(yī)用耗材使用內化為運行成本，主動控制高值醫(yī)用耗材使用，規(guī)范醫(yī)療行為。2024年底，全省所有統籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革工作，2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，實現統籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種和醫(yī)保基金四個全面覆蓋。
五、加強高值醫(yī)用耗材監(jiān)管
（一）完善醫(yī)保定點協議管理。通過醫(yī)保協議規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，將醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材采購、使用、醫(yī)保支付標準、醫(yī)保編碼傳送、監(jiān)督管理、違約處理等內容納入協議范圍，明確雙方權利、義務和責任。統籌區(qū)醫(yī)保經辦機構負責與醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂服務協議，開展醫(yī)保協議管理、考核；醫(yī)保定點醫(yī)療機構應當建立健全各項管理制度，根據協議要求嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。
（二）加強高值醫(yī)用耗材稽核管理。綜合運用大數據分析、智能審核篩查，加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材使用情況進行專項監(jiān)測分析。不斷完善智能審核和監(jiān)控知識規(guī)則庫，鞏固費用審核全覆蓋，落實現場檢查全覆蓋，提高醫(yī)保稽核智慧化水平，提高稽核監(jiān)管效率。對采購和使用單一品種高值醫(yī)用耗材數量、結算金額和占比，超過統籌區(qū)定點醫(yī)療機構同類高值醫(yī)用耗材平均水平30%的定點醫(yī)療機構進行重點監(jiān)控、重點稽核；對全省及統籌區(qū)定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材采購和使用數量、結算金額排名前10的品種進行重點監(jiān)控、重點稽核。在稽核中發(fā)現被檢查對象存在違反協議行為的，及時責令改正，并按照協議約定處理；存在涉嫌違法違規(guī)行為的，移交醫(yī)療保障行政部門處理。
（三）強化高值醫(yī)用耗材使用的監(jiān)督檢查。壓實醫(yī)保經辦機構協議監(jiān)管責任，督促醫(yī)保經辦機構針對發(fā)現的高值醫(yī)用耗材監(jiān)管問題，細化完善醫(yī)保服務協議。強化監(jiān)督檢查，各地醫(yī)保部門要把高值醫(yī)用耗材領域欺詐騙取醫(yī)保基金行為納入重點檢查范圍，針對不同類型監(jiān)管對象特點和高值醫(yī)用耗材易發(fā)頻發(fā)問題，確定每年重點檢查對象，嚴肅追究高值醫(yī)用耗材領域欺詐騙保單位和個人責任。完善信息報送制度，各地發(fā)生的欺詐騙保案件或檢查發(fā)現需移交公安部門的案件線索，應于2個工作日內將相關信息報送省醫(yī)保局，并在當季度的要情報告中報送詳細情況。
六、健全市場監(jiān)管機制
（一）完善質量管理。嚴格落實《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及相關配套規(guī)章，加強高值醫(yī)用耗材上市后的監(jiān)督管理，強化社會監(jiān)督。加大檢查力度，將我省高值醫(yī)用耗材生產、經營企業(yè)列入重點監(jiān)管企業(yè)實施監(jiān)督檢查，通過實施醫(yī)療器械唯一標識（UDI），建立產品信息追溯體系和生產企業(yè)產品質量終身負責制，加強高值醫(yī)用耗材全生命周期質量管理。按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作，及時、有效控制醫(yī)療器械上市后的風險。
（二）強化流通管理。提升高值醫(yī)用耗材流通領域規(guī)模化、專業(yè)化、信息化水平，對高值醫(yī)用耗材陽光采購價格共享、集中帶量采購的產品，嚴格執(zhí)行由生產企業(yè)選擇1～2家本地配送企業(yè)屬地化配送政策。通過省級采購平臺采購高值醫(yī)用耗材嚴格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”，減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，推動購銷行為公開透明。將高值醫(yī)用耗材相關企業(yè)及其從業(yè)人員誠信經營和執(zhí)業(yè)情況納入信用管理體系，加強對失信行為的記錄、公示和預警，強化履約管理。
（三）嚴厲查處違紀違法行為。加強衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)、市場監(jiān)管、公安、審計等部門聯動，建立信息共享、工作會商、聯合檢查、案件移交、聯合懲戒等工作機制，嚴厲打擊壟斷和不正當競爭、危害稅收征管、企業(yè)變相捐贈等行為。
七、加強組織保障
（一）加強組織領導。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材管理是治理高值醫(yī)用耗材改革的重要內容，各地各有關部門要充分認識這項工作的重要意義，切實加強領導，落實責任，明確分工，引導和規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構合理使用高值醫(yī)用耗材，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護參保人權益。
（二）強化分工協同。醫(yī)保部門要完善高值醫(yī)用耗材采購機制，加強支付管理和監(jiān)管檢查，衛(wèi)健部門要完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，嚴格醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督，藥監(jiān)部門要完善高值醫(yī)用耗材質量和流通管理。加強部門聯動，密切協同配合，確保高值醫(yī)用耗材各項管理措施落地生效。
（三）合理引導預期。各地各有關部門要加強宣傳引導，及時準確解讀政策，合理引導社會預期，努力營造改革的良好氛圍，確保高值醫(yī)用耗材管理工作平穩(wěn)有序推進。
福建省醫(yī)療保障局福建省? 衛(wèi)生健康委員會
福建省藥品監(jiān)督管理局
2022年8月9日