各區市衛生健康局，委機關各處室，委屬、駐青二級及以上醫療機構：
??? 為進一步強化全市醫院評審管理，規范評審行為，推動醫療服務能力持續提升，我委制定了《青島市二級醫院評審辦法（暫行）》，現印發給你們，請遵照執行。
青島市衛生健康委員會
2023年9月13日
青島市二級醫院評審辦法（暫行）
第一章?總 ?則
第一條??為做好我市二級醫院評審工作，促進醫院加強內涵建設，提高綜合管理水平和服務效率，持續改進醫療服務質量，保證醫療安全，根據《醫療機構管理條例》《醫院評審暫行辦法》《山東省三級醫院評審辦法（暫行）》等有關規定，制定本辦法。
第二條??二級醫院評審是市級衛生健康行政部門根據醫療機構基本標準，對二級醫院規劃任務完成等情況進行評價，確定醫院等次的過程。
第三條??二級醫院評審應堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效等開展全面評價，體現以人民健康為中心的理念。
第四條??參照山東省衛生健康委員會《三級醫院評審標準（2022年版）山東省實施細則》，結合我市衛生健康工作重點、醫院管理實際等，制定青島市二級醫院評審標準實施細則。
第二章 ?評審權限與組織機構
第五條??市級衛生健康行政部門負責全市二級醫院評審的領導、監督與管理，組織開展全市二級醫院評審。組建市醫院評審辦公室。
第六條??市醫院評審辦公室職責：
（一）研究制定全市二級醫院評審政策及標準實施細則；
（二）研究制定全市二級醫院評審工作制度、工作程序、工作紀律等；
（三）組建并管理市級醫院評審專家庫，開展評審專家培訓；
（四）指導全市二級醫院評審技術性工作，研究確定評審結論；
（五）研究提出降低或撤銷二級醫院級別、等次等重大事項建議；
（六）對全市二級醫院評審開展質量控制和監督管理；
（七）完成市級衛生健康行政部門交辦的其他事項。
第七條??評審專家承擔以下義務：
（一）接受評審培訓，服從評審安排，在規定的時間內按照評審要求和評審程序，客觀公正完成承擔的評審工作；
（二）嚴格遵守保密、評審等工作規定，提高廉潔自律意識，不進行影響評審公平、公正的行為和活動；
（三）承擔醫院評審相關工作咨詢等；
（四）對本人提出的評審意見負責；
（五）市級衛生健康行政部門規定的其他義務。
第三章 ?評審申請與受理
第八條??青島市轄區內具有《醫療機構執業許可證》的二級醫院，應當根據當地衛生健康行政部門的醫療機構設置規劃及其《醫療機構執業許可證》核定的類別等申請開展相應類別、等次的醫院評審。
第九條??醫院評審周期為4年。
第十條??新建二級醫院在取得《醫療機構執業許可證》、執業滿3年后方可申請首次評審。醫院設置級別變更為二級的，在變更后執業滿3年方可申請首次評審。
第十一條??首次申請評審的二級醫院應提前6個月提出評審申請，申請復審的二級醫院應在等級標牌有效期滿前3個月提出評審申請。
醫院在等級標牌有效期到期前未申請的，視為放棄評審申請，等次認定為“未定等”。
第十二條??二級醫院評審申請材料應包括以下內容：
（一）評審申請書、自評報告等申請材料；
（二）評審周期內未發生違反評審標準前置要求的審查意見；
（三）評審周期內接受衛生健康行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；
（四）其他需要特殊說明的材料。
第十三條??市級衛生健康行政部門對二級醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照市級衛生健康行政部門的書面告知進行補正后符合要求的，市級衛生健康行政部門應當在10個工作日內作出予以受理的決定。
（三）經查證存在評審周期內發生違反評審標準前置要求情況的，市級衛生健康行政部門應當在10個工作日內作出延期一年評審的書面決定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。
（四）有下列情形之一的，不予受理：
1.根據《醫療機構基本標準》和本地區的醫療機構設置規劃，申請醫院不符合醫院級別要求的；
2.醫院評審結論為不合格，整改期限未到的；
3.延期評審決定未到期的；
4.申報材料弄虛作假的；
5.接到市級衛生健康行政部門補正材料通知，逾期不補正或者補正不完全的。
第十四條??市級衛生健康行政部門在受理評審申請后，應當向醫院發出評審通知，明確評審時間和日程安排。
第四章 ?評審的實施
第十五條??市級衛生健康行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。
第十六條??評審專家與被評審醫院存在利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向市級衛生健康行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由市級衛生健康行政部門作出決定。
第十七條??二級醫院評審包括對醫院的書面評價、醫療服務能力與質量安全監測數據評價、現場評價等方面的綜合評審。
第十八條??書面評價包括：
（一）評審申請材料；
（二）評審周期內重點評價結果及整改情況報告；
（三）公立醫院績效考核結果；
（四）職工和患者滿意度調查結果；
（五）市級衛生健康行政部門規定的其他內容和項目。
第十九條??醫療服務能力與質量安全監測數據評價包括：
（一）資源配置與運行數據指標；
（二）醫療服務能力與醫院質量安全指標；
（三）重點專業質量控制指標；
（四）單病種（術種）質量控制指標；
（五）重點醫療技術臨床應用質量控制指標；
（六）市級衛生健康行政部門規定的其他內容和項目。
第二十條??現場評價包括：
（一）醫院功能與任務情況；
（二）臨床服務質量與安全管理情況；
（三）醫院管理情況；
（四）醫療服務能力與質量安全監測數據核查；
（五）市級衛生健康行政部門規定的其他內容和項目。
第二十一條??評審小組應當在評審結束后5個工作日內完成評審工作報告，提交市級衛生健康行政部門。
評審工作報告應當包括：
（一）評審工作概況；
（二）書面評價、醫療服務能力與質量安全監測數據評價、現場評價等結果；
（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；
（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）其他需要說明的問題。
第二十二條??市級衛生健康行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。
評審結論應由市級衛生健康行政部門以適當方式對社會公示，公示期一般為7天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院和有關部門，同時報送上級衛生健康行政部門備案。
被評審的醫院對評審結論有異議的，可在接到評審結論后一個月內，向省級衛生健康行政部門提出復核評審的書面申請，并提交有關材料和充分的理由。
第二十三條??與評審工作有關的各種原始材料存檔保存至少4年。
第五章 ?評審結論
第二十四條??二級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。
第二十五條??二級醫院評審結論確定實行賦分制。
第二十六條??市級衛生健康行政部門應當對評審結論為不合格的醫院下達整改通知書，給予3至6個月的整改期。醫院應當于整改期滿后5個工作日內向市級衛生健康行政部門申請再次評審。
第二十七條??再次評審結論分為乙等或者不合格。
醫院未在規定時間內提出再次評審申請的，市級衛生健康行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。
再次評審結論為不合格的按照“未定等”管理。
第二十八條??市級衛生健康行政部門在作出不合格評審結論時，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，市級衛生健康行政部門應當在15個工作日內組織聽證。
市級衛生健康行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。
第二十九條??市級衛生健康行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第三十條??二級甲等、乙等醫院，由市級衛生健康行政部門頒發按照國家衛生健康行政部門統一格式要求制作的等級標牌。
第三十一條??等級標牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫院不得繼續使用。
第三十二條??二級醫院在等級標牌有效期內有下列情形之一的，應當及時向市級衛生健康行政部門書面報告，由市級衛生健康行政部門審查評審結論是否有效。
（一）因醫院地址、所有制形式等事項改變而變更登記的；
（二）醫院出現合并、聯合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等發生重大變更的；
（三）發生其他可能影響醫院規模、服務能力、服務水平的情形的。
市級衛生健康行政部門審查評審結果有效的，保持醫院原有等次不變；市級衛生健康行政部門審查評審結果無效的，通知醫院提前申請評審。
第六章 ?監督管理
第三十三條??衛生健康行政部門及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分，取消有關評審專家評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第三十四條??醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違紀、違規行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
（二）評審過程中醫院違反評審紀律，采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；
（三）評審過程中發現醫院在行業作風和醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；
（四）市級衛生健康行政部門規定的其他情形。
第三十五條??醫院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審，并直接判定評審結論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）提供不真實數據，虛報、瞞報、偽造、篡改統計資料；
（三）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；
（四）以評審為借口盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；
（五）市級衛生健康行政部門規定的其他情形。
第三十六條??醫院在等級有效期內有下列情形之一的，市級衛生健康行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回等級標牌：
（一）醫院在行業作風和醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面發生重大事故或存在嚴重缺陷的；
（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（三）拒絕參加或者未按照要求完成對口支援任務等政府指令性任務的；
（四）未按規定報告醫院變更有關事項或申請提前評審的；
（五）市級衛生健康行政部門規定的其他情形。
第三十七條??二級醫院評審結論為不合格的，衛生健康行政部門應當視情節輕重依法、依紀給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。
第三十八條??市級衛生健康行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結報送省衛生健康行政部門。
第七章 ?附 ?則
第三十九條??二級中醫醫院評審工作按照《山東省中醫醫院評審辦法（暫行）》執行。
第四十條??本辦法由青島市衛生健康委員會負責解釋。
第四十一條??本辦法自2023年10月14日施行，有效期至2025年10月13日。