各市衛生健康委（中醫藥管理局），委屬有關單位，省屬衛生健康事業有關單位：
??? 為進一步規范中醫醫院評審工作，加強評審管理，根據《中華人民共和國中醫藥法》《醫療機構管理條例》和《中醫醫院評審暫行辦法》等有關規定，在《山東省中醫醫院評審辦法（暫行）》（魯衛醫字〔2021〕15號）的基礎上，我委研究制定了《山東省中醫醫院評審辦法》。現印發給你們，請遵照執行。
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山東省衛生健康委員會
2023年11月27日
（信息公開形式：主動公開）
山東省中醫醫院評審辦法
第一章 總 則
第一條 為規范中醫醫院評審工作，加強我省中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院，下同）管理，持續提升中醫醫療服務質量，保證醫療安全，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，依據《中華人民共和國中醫藥法》《醫療機構管理條例》和《中醫醫院評審暫行辦法》等規定，制定本辦法。
第二條 中醫醫院評審是指根據中醫醫院基本標準和評審標準，衛生健康（中醫藥）行政部門對中醫醫院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，確定醫院等級的過程。
第三條 全省轄區內依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類中醫醫院均應遵照本辦法參加評審。
第四條 中醫醫院評審應堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、質量、安全、服務、管理等開展全面評價，體現以人民健康為中心的理念。
第五條 各級各類中醫醫院評審標準由國家中醫藥管理局統一制定。省級衛生健康（中醫藥）行政部門結合國家和我省中醫藥政策及工作重點等，在國家制定的評審標準不變的前提下，適當調整標準，以附加條款的形式體現，并報國家中醫藥管理局核準后執行。
第六條 中醫醫院評審包括醫院自評自建、周期性評審和不定期重點檢查。
中醫醫院在評審前應進行自評并向中醫藥管理部門提交自評報告。周期性評審是指衛生健康（中醫藥）行政部門在評審期滿時對中醫醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛生健康（中醫藥）行政部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。
第二章 評審權限與組織機構
第七條 省級衛生健康（中醫藥）行政部門負責全省中醫醫院評審的領導、監督與管理，設立省中醫醫院評審組織，負責全省中醫醫院評審工作的具體實施。
第八條 三級中醫醫院的評審由省中醫醫院評審組織負責具體實施。二級由省級衛生健康（中醫藥）行政部門主導，市級衛生健康（中醫藥）行政部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫醫院的評審由市級衛生健康（中醫藥）行政部門組建或指定的評審組織負責具體實施。
第九條 省、市級衛生健康（中醫藥）行政部門分別組建由中醫藥院校、行業學（協）會、醫療機構等方面的專家組成的省、市級中醫醫院評審專家庫。
第十條 評審專家應當按照規定參加國家或省級衛生健康（中醫藥）行政部門舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。
第十一條 省、市級衛生健康（中醫藥）行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。
第三章 評審申請與受理
第十二條 中醫醫院評審周期為四年。
第十三條 新建中醫醫院在取得《醫療機構執業許可證》執業滿3年后方可申請首次評審。綜合醫院變更為中醫類別醫院的，重新申請辦理設置審批手續、取得《醫療機構執業許可證》并執業滿3年后方可申請首次評審。醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年后方可按照變更后級別申請首次評審。
第十四條 三級中醫醫院在等級證書有效期滿前3個月，向所屬衛生健康（中醫藥）行政部門提出評審申請。其中，委屬單位、省屬三級中醫醫院直接向省級衛生健康（中醫藥）行政部門提出評審申請，并提交評審申請材料。其他中醫醫院由市級衛生健康（中醫藥）行政部門收取材料并初步審查，對材料齊全、符合參評條件的醫院向省級衛生健康（中醫藥）行政部門提出評審申請。
二級、一級中醫醫院在等級證書有效期滿前3個月，向所屬衛生健康（中醫藥）行政部門提出評審申請，衛生健康（中醫藥）行政部門收取材料并初步審查，對材料齊全、符合參評條件的醫院，向市級衛生健康（中醫藥）行政部門提出評審申請，并提交評審申請材料。
申請材料包括：
（一）中醫醫院評審申請書及上級衛生健康（中醫藥）行政部門意見；
（二）評審周期內接受衛生健康（中醫藥）行政部門及其他有關部門監督檢查、業務指導及整改情況；
（三）評審周期內各年度中醫醫院醫療質量監測信息及其他反映中醫特色優勢、中醫臨床療效、中醫藥人員比例、醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；
（四）中醫醫院評審自評報告。
第十五條 衛生健康（中醫藥）行政部門對中醫醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在10個工作日內書面告知中醫醫院需要補正的材料及提交期限；中醫醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理；
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者中醫醫院按照衛生健康（中醫藥）行政部門的書面告知進行補正符合要求的，自收到補正申請材料起，15個工作日內予以受理。
第十六條 衛生健康（中醫藥）行政部門自受理評審申請起，在20個工作日內向申請單位發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。
第十七條 中醫醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生健康（中醫藥）行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；逾期仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。
第四章 評審的實施
第十八條 省級衛生健康（中醫藥）行政部門制訂本周期中醫醫院評審計劃，并報國家中醫藥管理局備案；市級衛生健康（中醫藥）行政部門制訂二級、一級中醫醫院年度評審計劃，并報省級衛生健康（中醫藥）行政部門備案。
評審計劃包括：
（一）本年度參加評審的中醫醫院名冊；
（二）本年度評審工作的時間安排；
（三）本年度評審重點和組織實施方案。
第十九條 衛生健康（中醫藥）行政部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知省中醫醫院評審組織；評審組織接到通知后，應當抽取專家組建評審專家組，在規定時間內完成評審工作。其中，組建三級中醫醫院、中西醫結合醫院和專科醫院評審專家組時，除省級中醫醫院評審專家庫外，還應從國家中醫藥管理局組建的專家庫中抽取省外的專家，承擔“中醫藥服務功能”的部分評審。二級中醫醫院評審專家同時從省、市級中醫醫院評審專家庫中抽選。
第二十條 評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。中醫醫院也可向衛生健康（中醫藥）行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由組織評審的衛生健康（中醫藥）行政部門決定。
第二十一條 中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）評審周期內不定期重點檢查結果及整改情況報告；
（三）中醫醫院基本標準符合情況；
（四）中醫醫院評審標準符合情況；
（五）公立中醫醫院績效考核結果；
（六）職工和患者滿意度調查結果。
評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行評價和對中醫醫院進行現場評審，現場評審采取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料核查、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。
第二十二條 評審專家組應當在評審結束后5個工作日內完成評審報告，并經評審專家組組長簽字后提交給中醫醫院評審組織。
評審工作報告應當包括：
（一）評審工作概況；
（二）評價結果；
（三）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；
（四）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）其他需要說明的問題。
第二十三條 評審工作有關的各種原始材料由組織評審的評審組織存檔保存至少4年。
第二十四條 中醫醫院評審組織在收到評審工作報告后進行審核，審核同意后報所屬衛生健康（中醫藥）行政部門，衛生健康（中醫藥）行政部門在30個工作日內作出評審結論。
評審組織認為必要時，可要求評審專家組對某些內容進行重新審議或者評審。
評審結論以適當方式對社會公示，公示期一般為7天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生健康（中醫藥）行政部門備案。
國家中醫藥管理局將對三級中醫醫院統一編號并反饋省級衛生健康（中醫藥）行政部門。省級衛生健康（中醫藥）行政部門在評審結束并公示后對二級中醫醫院進行編號公布。三級、二級中醫醫院編號由省級衛生健康（中醫藥）行政部門書面通知被評審中醫醫院、評審組織和有關部門。
第二十五條 評審周期內，衛生健康（中醫藥）行政部門對中醫醫院的中醫藥特色優勢發揮情況與中醫專科建設等進行不定期重點檢查，不定期重點檢查的具體內容與辦法由國家中醫藥管理局規定。
第五章 評審結論
第二十六條 各級中醫醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫醫院的分等標準由國家中醫藥管理局規定。
第二十七條 中醫醫院的等級證書及標識的格式，由國家中醫藥管理局統一規定。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，中醫醫院不得繼續使用該等級證書。中醫醫院的等級標識必須與等級證書相符。
第二十八條 衛生健康（中醫藥）行政部門對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第二十九條 中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向所屬衛生健康（中醫藥）行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等、不合格。
第三十條 中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生健康（中醫藥）行政部門直接判定再次評審結論為不合格。
再次評審不合格的中醫醫院，由負責設置審批的衛生健康（中醫藥）行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷中醫醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。
第三十一條 中醫醫院自動放棄評審的，視為評審結論為不合格，負責設置審批的衛生健康（中醫藥）行政部門應當根據具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。
第三十二條 衛生健康（中醫藥）行政部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生健康（中醫藥）行政部門在15個工作日內組織聽證。衛生健康（中醫藥）行政部門結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。
第三十三條 衛生健康（中醫藥）行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第三十四條 衛生健康（中醫藥）行政部門將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。
第六章 監督管理
第三十五條 衛生健康（中醫藥）行政部門應當加強對中醫醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。
第三十六條 衛生健康（中醫藥）行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。
第三十七條 省級衛生健康（中醫藥）行政部門加強中醫醫療機構信息管理，指導轄區內各級中醫藥主管部門、信息管理部門、各級各類中醫醫院進一步核查核實相關信息，并及時更新，保證數據信息的規范性、準確性和有效性，依托電子化注冊系統加強中醫醫療機構準入、設置等工作。
第三十八條 衛生健康（中醫藥）行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第三十九條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生健康（中醫藥）行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第四十條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）評審過程中發現中醫醫院在行業作風、醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的。
上述情形消失3個月后，中醫醫院可向所屬衛生健康（中醫藥）行政部門再次提出評審申請。
第四十一條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：
（一）《醫療機構執業許可證》或其他執業證明文件有效期屆滿未延續的；
（二）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；
（三）有群眾來信、來訪反映中醫醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；
（四）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；
（五）評審過程中中醫醫院發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；
（六）有其他嚴重違法、違紀、違規行為的。
第四十二條 中醫醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生健康（中醫藥）行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：
（一）中醫醫院在中醫藥特色優勢、行業作風、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）在評審周期內醫院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；
（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（四）醫療機構不良執業行為記分不滿足規定標準的；
（五）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的。
第四十三條 中醫醫院評審結論為不合格的，衛生健康（中醫藥）行政部門視情節輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予中醫醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。
第七章 附 則
第四十四條 本辦法自2024年1月8日施行，有效期至2029年1月7日。
第四十五條 本辦法由省衛生健康委（中醫藥管理局）負責解釋。