?? 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升人民群眾醫(yī)療保障獲得感，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件精神，我局草擬了《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度的實(shí)施意見（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可在8月30日前來(lái)信來(lái)函提出意見。
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汕尾市醫(yī)療保障局
2019年8月26日
關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度的實(shí)施意見
（征求意見稿）
為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，發(fā)揮醫(yī)保基金對(duì)衛(wèi)生資源的調(diào)控作用，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度提出如下實(shí)施意見：
一、基本原則
基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“普通門診統(tǒng)籌”）堅(jiān)持保障基本、可持續(xù)發(fā)展、方便管理、量力而行、梯次推進(jìn)的原則。
普通門診統(tǒng)籌是指由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付參保人門診醫(yī)療費(fèi)用（急診搶救無(wú)效死亡的費(fèi)用除外），以減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。
二、適應(yīng)范圍
全市范圍內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，均可享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
三、基金籌集
參保人普通門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，參保人個(gè)人不再另行繳納。
普通門診統(tǒng)籌基金單獨(dú)列賬、單獨(dú)核算，并執(zhí)行國(guó)家、省、市社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算制度、財(cái)會(huì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
四、支付范圍
參保人在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的門診費(fèi)用以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)列入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
五、支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線。
（二）報(bào)銷比例：參保人在社區(qū)門診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院等一級(jí)（含一級(jí)）以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，報(bào)銷比例為50%；因病情需要按規(guī)定轉(zhuǎn)診到一級(jí)（不含一級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的普通門診費(fèi)用，報(bào)銷比例為二級(jí)醫(yī)院30%、三級(jí)醫(yī)院20%。
（三）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)采取按人頭定額包干方式支付。
（四）年度最高支付限額：以一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度（每年1月1日至12月31日）計(jì)，職工醫(yī)保200元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保100元。年度余額不結(jié)轉(zhuǎn)下年度，下年度重新計(jì)算。
六、就醫(yī)管理
（一）參保人就醫(yī)時(shí)，必須出具身份證、社保卡等有效證明，供就診醫(yī)生或醫(yī)院其他工作人員核定身份后（急診除外），醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定記帳結(jié)算。參保人未能提供有效證明的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)不予記帳，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不再補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。
（二）參保人未按轉(zhuǎn)診制度規(guī)定自行到一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生門診費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
七、費(fèi)用結(jié)算
（一）參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
1、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人支付部分，由參保人使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金或現(xiàn)金等方式支付；屬統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記賬，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算（門診統(tǒng)籌費(fèi)用、個(gè)人醫(yī)療帳戶費(fèi)用分別申報(bào)）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算參保人門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2、參保人未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，不予支付。
（二）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式。
1、普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診統(tǒng)籌基金臺(tái)賬，實(shí)行信息化管理。于每月月初將上月辦理普通門診結(jié)算病人的結(jié)算單、發(fā)票和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料匯總后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月15日前將上月參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生普通門診費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
八、工作要求
（一）普通門診統(tǒng)籌工作直接關(guān)系廣大參保人的切身利益，政策性強(qiáng)，管理難度大。各地要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，探索適應(yīng)門診統(tǒng)籌管理需要的經(jīng)辦方式，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定,不得以就診定額包干為由拒治就診病人，不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)保基金，分解就診、重復(fù)收費(fèi)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追回違規(guī)取得的醫(yī)保基金，并由醫(yī)保行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其整改、通報(bào)批評(píng)、取消定點(diǎn)資格，涉嫌違法的移交司法部門追究法律責(zé)任。
（四）普通門診實(shí)行年度考核制度，由醫(yī)保行政部門牽頭組織，將門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用增幅、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、簽約人數(shù)等指標(biāo)納入普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核范圍，并向社會(huì)定期公布普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。
本實(shí)施意見自印發(fā)之日起施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。此前與本實(shí)施意見不一致，以本實(shí)施意見為準(zhǔn)。