各市、縣（市、區）人民政府，省政府直屬各單位：
? 為深入貫徹落實《中共浙江省委 浙江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（浙委發〔2020〕29號），加快推進“互聯網+醫保”發展，統籌推動醫保數字技術應用和制度創新，促進醫保數字化轉型，提升醫保治理能力和治理水平，更好滿足人民群眾日益增長的醫藥服務需求，經省政府同意，現提出以下意見。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大及十九屆二中、三中、四中、五中全會和省委十四屆八次全會精神，以人民健康為中心，堅持“整體智治、唯實惟先”現代政府理念，強化數字賦能，優化資源配置，推進“互聯網+醫療健康”發展，著力創新醫保服務模式，推動優質醫療資源有序流動，促進醫療服務降本增效和公平可及，培育醫藥服務新業態，不斷提升公共服務水平。
（二）基本原則。堅持協同推進，加強政府引導，促進社會參與，堅持市場化導向與政府調節監管相結合，優化醫藥衛生資源配置，推動共建共治共享，形成開放包容、協同參與的發展格局。堅持融合創新，加快推動互聯網與醫保領域深度融合，堅持以創新驅動服務模式轉變，滿足多層次醫療保障服務需求。堅持安全有序，規范“互聯網+”醫療保障服務管理，依法維護信息安全，實現數據有序共享。
（三）發展目標。到2022年，進一步深化互聯網與醫保領域的融合發展，基本建成醫保服務標準化體系，互聯網成為提供醫保公共服務和社會治理的重要手段，醫保服務線上線下協同互動的發展格局基本形成。到2025年，形成網絡化、智能化、服務化、協同化的“互聯網+醫保”新業態，并成為醫保創新發展的重要驅動力量。
二、重點任務
（一）深化“互聯網+”醫保放管服改革，讓群眾好辦事、易辦事、辦成事。加強醫保標準化、數字化建設，推進電子憑證、電子病歷、電子票據應用，優化經辦服務“網上辦”“掌上辦”，全面建立個人“醫保云檔案”，為參保人提供更具幸福感、獲得感和安全感的數字化、智能化服務。
1.夯實醫保數字化轉型基礎。編制發布實施醫保經辦管理服務體系省級標準，實施國家醫保服務事項和浙江省政務服務清單，成立浙江省醫療保障專業標準化技術委員會。以參保人為中心，搭建醫保互聯網服務中臺，形成全渠道、全業務、智能化的醫保數字服務供給體系。
2.推進醫保全流程數字化服務。持續深化醫保領域“最多跑一次”改革，打造醫保經辦最便捷省份，實現依申請政務服務事項100%“網上辦”“掌上辦”，辦件率持續提升。建立完善醫保經辦互聯網服務大廳，依托醫保電子憑證、電子病歷、電子票據，加快推進醫保經辦由實體服務向線上服務的轉型，實現全領域信息化、電子化服務。健全部門間信息共享實時交互機制，實現服務對象精準識別、精細服務，深化“3+N”一站式結算，推進個人、單位“一件事”聯辦。
3.建立個人“醫保云檔案”。建立以參保、就診、購藥、異地就醫等支付結算信息為紐帶的數字化醫保檔案云，匯聚整合形成參保人全生命周期，省內外全域參保、就診信息的個人“醫保云檔案”，實現個人醫療保障信息全周期、全方位動態管理。
（二）構筑“互聯網+”醫藥服務新業態，發揮醫保戰略性購買作用。通過醫保購買規范化來推動醫療服務規范化，重構醫療市場競爭關系，培育新興業態，完善醫保準入，提高藥械供應保障，改善患者就醫體驗。
1.培育“互聯網+”醫藥服務新興業態。積極構建在線復診、在線支付、線下配送的醫療服務生態圈。對接利用浙江省處方交換與流轉平臺，實現電子處方網上流轉，探索網上競價配送機制，優化參保人員就醫體驗。探索建立以參保人員為中心的醫療數據共享方式和制度，推動檢驗檢查結果共享平臺建設，促進定點醫療機構間影像檢查和檢驗數據結果共享互認機制，為遠程聯合診斷提供保障。
2.完善“互聯網+”醫療服務醫保準入。健全互聯網醫療服務價格政策，逐步將臨床路徑清晰、技術規范明確、能夠通過互聯網等媒介遠程向患者直接提供，且實現與線下服務相同功能，并將診斷、治療疾病具有實質性效果的醫療服務延伸到線上開展，促進線上線下協調發展，滿足多層次醫療需求。完善互聯網醫療服務項目醫保準入機制，將互聯網復診、遠程會診等互聯網醫療服務價格項目納入醫保支付范圍。制定互聯網異地定點醫療機構就醫制度和支付政策。
3.提升“互聯網+”藥械供應保障。依托全省藥械采購平臺，推進高效、安全、便捷的網上交易與結算。完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制，實現醫保藥品通用名下在線交易產品全覆蓋，引入動態競爭機制，建立產品退出渠道，發掘采購平臺價格發現功能。吸引醫保定點民營醫藥機構自愿進入平臺采購。堅持招采合一、量價掛鉤，積極推進構建區域性及全國性聯盟采購機制，打造具有全國影響力的“藥采云”。
（三）加強“互聯網+”醫保支付管理，確保基金使用安全高效。充分運用“互聯網+”手段，圍繞定點醫藥機構協議管理、基金安全運行、基金使用績效等方面，提升對定點醫藥機構數字化管理水平。
1.運用“互聯網+”完善醫保定點管理。完善醫藥機構協議定點流程，推行醫保協議網上簽約，鼓勵定點二級以下醫療機構和零售藥店安裝使用統一的醫保結算管理系統。推廣醫保電子憑證應用，開展安全快捷的“互聯網+”醫保移動支付，形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新格局。運用區塊鏈技術對定點醫藥機構原始醫療數據上鏈，確保醫療數據的真實、準確、唯一。建立全省統一醫療保障審核規則庫，前置到定點醫藥機構，運用智能審核系統，對醫生診療行為實行事前提醒、事中審核、事后監管。制定“互聯網+”醫藥機構履行協議考核辦法，完善退出機制。
2.加強“互聯網+”醫療服務行為監管。強化與各設區市城市大腦對接協同，依托省統一行政執法監管平臺，推進醫保監管數字駕駛艙建設。推廣視頻識別、生物特征識別等技術，建立省級集中統一的智能監管系統，防止虛構醫療服務，實現基金全方位、全流程、全環節大數據智能監管。制定互聯網醫療支付管理辦法，建立互聯網醫藥機構信息強制披露平臺，確保互聯網醫療健康服務質量和安全。
3.提升“互聯網+”醫保基金績效管理。開展可視化的“互聯網+”醫保基金運行監控和風險預警，建立風險分級處理機制，提高應對預警科學處置水平。逐步建立“互聯網+”醫保基金績效管理體系，推行醫保基金績效考核制度，加強第三方評估，優化醫保基金資源配置效率和使用績效。
（四）創新“互聯網+”醫保數據開放應用，筑牢數據安全防線。依托“云+中臺”應用架構，建設全省集中數據倉，逐步形成醫保數據資源體系，服務相關主體個性化需求，推進“醫學高峰”建設，為生命健康產業發展注入新動能。
1.推進面向參保人個性化服務。運用大數據技術對各類服務對象基礎屬性、業務屬性、行為軌跡進行精準“畫像”，構建醫保人工智能服務體系，形成對服務訴求的感知與預判，提供精準的醫保咨詢、健康管理和就醫服務。
2.拓展“互聯網+”醫保數據開放應用。依托省公共數據平臺，推進全省醫保公共數據共享平臺建設，分級、分類開放醫保公共數據，支持醫藥機構、高校院所、商業保險公司和創新企業等單位運用醫保數據，推動科技創新研發與應用合力，不斷推進我省醫學高峰、醫藥研發、健康保險和生命健康產業發展。
3.賦能“互聯網+”醫保治理能力。強化醫保網絡安全保護，健全網絡安全管理制度，落實網絡安全技術措施，確保醫保信息系統安全穩定運行。加強醫保大數據分析運用，構建醫保政策決策精準數據模型和醫保基金精算平衡模型。推進全省醫保數字信用體系建設，實現醫保信用監管數據可比對、過程可追溯、問題可監測，強化失信行為的預警、記錄、公示和聯合懲戒。加強醫保數據安全防護，對數據的產生、傳輸、存儲、使用、共享等實行全生命周期安全管理，依法依規保護參保人隱私數據安全。
三、組織實施
（一）加強組織領導。醫保、經信、財政、衛生健康、市場監管、大數據管理等部門要加強協同配合，統籌協調解決重大問題，推動工作落實。建立跨領域、跨行業的“互聯網+醫保”專家咨詢委員會，為政府決策提供重要支撐。
（二）開展試點示范。鼓勵開展“互聯網+醫保”試點示范，創新政策制度體系，破除新興產業行業準入、數據開放、市場監管等方面政策障礙，研究適應新興業態特點配套政策，打造“互聯網+醫保”發展的良好生態。
（三）有序推進實施。各地、各部門要進一步完善服務，科學引導，堅持包容審慎態度，加強規范監督，協同推進“互聯網+醫保”發展，及時發現和總結“互聯網+醫保”融合應用成功經驗，不斷優化數字賦能醫保改革的格局。
浙江省醫療保障局
2020年12月23日
? （此件主動公開）