??? 一、出臺背景
??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，2024年8月23日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），就定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理對象、管理責(zé)任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導(dǎo)性意見，要求各省級醫(yī)療保障部門根據(jù)實際情況組織制定實施細(xì)則，細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機制等，在壓實定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任基礎(chǔ)上，分步驟穩(wěn)妥實施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。為此，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局制定了《江西省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《實施細(xì)則》），自2月6日印發(fā)之日起實施。
??? 二、制定原則
??? 《實施細(xì)則》制定過程中，主要把握以下幾點原則：
??? （一）堅持依法依規(guī)。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，科學(xué)制定醫(yī)保支付資格管理記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機制等，確保有理有據(jù)、程序規(guī)范。
??? （二）堅持寬嚴(yán)相濟(jì)。《實施細(xì)則》明確對違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才記分，沒有責(zé)任的不記分，并根據(jù)行為性質(zhì)和嚴(yán)重程度，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。同時，鼓勵改正，對積極改正、主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，予以減免記分、縮短暫停或終止期限等。
??? （三）堅持突出重點。梳理總結(jié)近年來基金監(jiān)管工作中的一些實踐經(jīng)驗，收集吸取兄弟省份經(jīng)驗做法，圍繞醫(yī)保支付資格管理重點難點，細(xì)化了記分標(biāo)準(zhǔn)、暫停期限，明確了申訴、修復(fù)措施，進(jìn)一步增強《實施細(xì)則》的針對性、操作性。
??? （四）堅持協(xié)同共治。把醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手，《實施細(xì)則》明確了醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門、藥監(jiān)部門及定點醫(yī)藥機構(gòu)的職責(zé)分工，建立了多部門信息溝通、聯(lián)合懲戒機制，推動形成監(jiān)管合力。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《實施細(xì)則》共十八條，對記分標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任認(rèn)定、記分結(jié)果、結(jié)果申訴、修復(fù)措施等方面做了進(jìn)一步細(xì)化。主要內(nèi)容如下：
??? （一）嚴(yán)格記分標(biāo)準(zhǔn)。《實施細(xì)則》在國家醫(yī)保局指導(dǎo)意見基礎(chǔ)上新增了2條“記分標(biāo)準(zhǔn)”：一是相關(guān)人員未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的，被行業(yè)主管部門處理的（不包含吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書），根據(jù)責(zé)任程度記4-6分；二是同一自然年度內(nèi)再次出現(xiàn)同一違法違規(guī)行為的，根據(jù)責(zé)任程度記7-9分，進(jìn)一步突出對違法違規(guī)執(zhí)業(yè)和屢查屢犯行為的打擊懲戒。
??? （二）規(guī)范責(zé)任認(rèn)定。《實施細(xì)則》在國家醫(yī)保局指導(dǎo)意見基礎(chǔ)上對“責(zé)任認(rèn)定”“結(jié)果申訴”2個條款做了細(xì)化：一是明確相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽取定點醫(yī)藥機構(gòu)合理意見；二是建立異議申訴渠道，健全爭議處理機制，充分尊重醫(yī)學(xué)，尊重規(guī)律，實事求是地處理異議和爭議，依法維護(hù)廣大醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，特別強調(diào)“可組織第三方專業(yè)技術(shù)機構(gòu)或?qū)＜医M進(jìn)行評估鑒定”，發(fā)揮醫(yī)療專家同行評議的作用，確保記分結(jié)果公平公正合理，防止“誤傷”。
??? （三）細(xì)化記分處置。《實施細(xì)則》在國家醫(yī)保局指導(dǎo)意見基礎(chǔ)上對“記分結(jié)果”條款進(jìn)行了細(xì)化，明確不同記分情形的處理措施。其中，記6-8分，給予約談、通報處理；累計達(dá)到9-11分的，分別給予暫停1、3、5個月支付資格；單次記分達(dá)到9-11分的，分別給予暫停2、4、6個月支付資格。同時，明確定點醫(yī)藥機構(gòu)被中止（暫停）或解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格，對違法違規(guī)違約行為不負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。
??? （四）壓實主體責(zé)任。《實施細(xì)則》在國家醫(yī)保局指導(dǎo)意見基礎(chǔ)上增加了一條“相關(guān)措施”。明確一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫停或終止人次達(dá)到20％以上50%以下的定點醫(yī)藥機構(gòu)，可視情況給予暫停結(jié)算（撥付）醫(yī)保基金處理；達(dá)到50％以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)，給予暫停（中止）服務(wù)協(xié)議處理，進(jìn)一步壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)管理主體責(zé)任。
??? （五）突出教育引導(dǎo)。《實施細(xì)則》在國家醫(yī)保局指導(dǎo)意見基礎(chǔ)上細(xì)化“修復(fù)措施”條款，明確了修復(fù)途徑，對參加線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)、主動參與醫(yī)保管理工作、舉報違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等修復(fù)措施，鼓勵相關(guān)人員積極改正，主動參與醫(yī)療保障工作，進(jìn)一步樹立教育為主、懲戒為輔的鮮明導(dǎo)向。