近日，市醫療保障局 市財政局聯合印發了《關于完善基本醫療保險參保人員意外傷害醫療費用報銷政策的通知》（以下簡稱《通知》），現就有關政策解讀如下：
??? 一、為什么要出臺《通知》？
??? 為進一步加強我市基本醫療保險意外傷害管理，規范意外傷害報銷程序，做好政策銜接工作，切實維護參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國家醫保局?財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）以及我市基本醫療保險有關政策文件規定，結合我市實際，研究起草并印發《通知》。
??? 二、《通知》較原意外傷害保險工作作了哪些調整？
??? 《通知》主要作了四個方面調整：一是取消了原意外險制度，將參保人員發生的意外傷害醫療費用回歸基本醫保制度保障，不再單設意外險制度予以保障。二是取消由商業保險公司賠付意外傷害報銷費用。意外傷害報銷費用由醫保經辦機構負責經辦管理。三是明確了意外傷害責任認定特殊情況處理辦法；四是明確了超過第三人責任部分的醫療費用報銷有關規定。
??? 三、《通知》主要內容是什么？
??? 一是明確保障范圍。參加本市基本醫保的參保人員，在正常享受基本醫保待遇期間，因意外傷害產生的醫療費用納入保障范圍，按規定予以報銷。根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障待遇清單制度》規定的應當由第三人負擔的，應當從工傷保險基金支付的，應當由公共衛生負擔的，在境外發生的、體育健身、養生保健消費、健康體檢，國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用等六種情形的意外傷害醫療費用，不納入醫保基金支付范圍。
??? 二是明確報銷政策。參保人員發生符合本辦法規定的意外傷害醫療費用，按照本市基本醫保、大病保險等補充醫療保險、醫療救助等政策梯次報銷。
??? 三是明確超過第三人責任部分的醫療費用報銷原則。參保人員意外傷害責任由參保人員本人和第三人共同承擔的，超過第三人責任部分的醫療費用依據交通部門、人民法院、公安機關或其他政府職能部門出具的相關證明材料，按照自付責任比例確定，由基本醫療保障基金按照規定支付。
??? 四是明確特殊情況處理辦法。參保人員對參保地醫療保障經辦機構意外傷害責任認定結果不服的，可向參保地醫療保障行政部門申請協調處理；經參保地醫療保障行政部門協調處理仍有爭議的，可提請市級醫療保障行政部門協調處理。市級醫療保障行政部門為爭議處理最終單位。此外，還結合支付范圍，進一步明確了常見的8種符合報銷的情況和5種不予報銷的情況。
??? 五是規范了意外傷害就醫結算流程。進一步明確了定點醫療機構接診工作要求，市域內就診、意外傷害轉院以及超出第三責任部分醫療費用的結算流程。參保人員因意外傷害就診，原則上在入院后48小時內（節假日順延）向承辦商業保險機構電話備案。因特殊原因未能聯網醫保結算的，可自費結算后按程序向參保地醫療保障經辦機構提交意外傷害報銷申報材料。
??? 六是規范了意外傷害核查管理。承辦商業保險機構在接到定點醫療機構或參保人員電話報案后，原則上在受理后的15個工作日內，出具是否屬于基本醫療保險報銷范圍的認定報告，向定點醫療機構或參保人反饋認定結果，并將認定報告及時提交定點醫療機構或參保人員參保地醫療保障經辦機構。
??? 四、如何做好考核監督工作？
??? 醫療保障經辦機構、承辦商業保險機構、定點醫療機構及其工作人員存在違法違規行為，屬于醫療保障相關協議約定內容的，按照協議約定進行處理；屬于法律法規和規章行政處罰規定范疇的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。參保人員在意外傷害就醫、備案登記和核查過程中，不得隱瞞真實情況。對弄虛作假騙取醫保基金的，除追回被騙取的醫保基金外，視情節輕重按照有關法律法規給予相應處罰，追究相關責任。
??? 五、需要說明事項
??? 一是承諾書的填寫。對不涉及第三方責任的意外傷害的，需要填寫《咸寧意外傷害無第三方責任承諾書》，涉及第三方責任的意外傷害醫療費用的，無需填寫。
??? 二是執行時間。《通知》自2024年1月1日起執行，此前印發的意外傷害有關文件不再執行。