??? 2025年4月23日，省醫(yī)保局印發(fā)了《云南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），擬于2025年5月1日起施行，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??? 一、制定背景和意義。
??? 為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，全面推行醫(yī)療保障基金監(jiān)管分類分級執(zhí)法，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法效能，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律、行政法規(guī)，制定本《辦法》。《辦法》主要目的是整合執(zhí)法資源，合理劃分省、州（市）、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障基金行政執(zhí)法事權(quán)，明確不同層級的執(zhí)法職責(zé)、執(zhí)法范圍和執(zhí)法重點，構(gòu)建上下協(xié)調(diào)聯(lián)動、分類分級執(zhí)法的工作機制。
??? 二、定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法的原則是什么？
??? 一是按照強化屬地管理及推動監(jiān)管執(zhí)法重心下移原則，基金監(jiān)管行政執(zhí)法職責(zé)主要由州（市）、縣（市、區(qū)）兩級承擔(dān)。二是按照科學(xué)分類、合理分級原則，優(yōu)化資源配置，明確一家定點醫(yī)藥機構(gòu)接受一個層級的醫(yī)保行政部門的行政監(jiān)管，既緩解監(jiān)管力量不足的矛盾，讓有限的監(jiān)管資源發(fā)揮最大作用，又避免定點醫(yī)藥機構(gòu)接受多頭行政執(zhí)法困擾。三是按照動態(tài)管理原則，《辦法》不具體指定監(jiān)管對象，由各州（市）、縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)的分類變化動態(tài)調(diào)整本級執(zhí)法檢查對象目錄庫，重新確定行政監(jiān)管的級別及措施。
??? 三、《辦法》如何分類劃分定點醫(yī)藥機構(gòu)？
??? 在劃分定點醫(yī)藥機構(gòu)時，主要考慮三個因素：一是頒發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生健康部門的層級；二是上一年度違法違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金數(shù)額；三是定點零售藥店的規(guī)模。
??? A類定點醫(yī)藥機構(gòu)包括兩類：一是省級衛(wèi)生健康部門頒發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點醫(yī)療機構(gòu)；二是上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認(rèn)定達到2500萬元以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)；
??? B類定點醫(yī)藥機構(gòu)包括三類：一是州（市）級衛(wèi)生健康部門頒發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點醫(yī)療機構(gòu)；二是州（市）級政府所在地的區(qū)（市）行政區(qū)域內(nèi)20家門店以上規(guī)模連鎖醫(yī)藥公司的定點零售藥店（昆明市為五華區(qū)、盤龍區(qū)、官渡區(qū)、西山區(qū)、呈貢區(qū)）；三是上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認(rèn)定達到1000萬元以上，不滿2500萬元的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
??? C類定點醫(yī)藥機構(gòu)包括除A類和B類以外的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
??? 四、《辦法》如何分級劃分執(zhí)法職責(zé)？
??? 省級醫(yī)療保障行政部門具體承擔(dān)A類定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，組織查辦本行政區(qū)域內(nèi)重大案件（社會影響大、性質(zhì)惡劣的案件）和跨州（市）案件；州（市）級醫(yī)療保障行政部門依法承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，具體承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)B類定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，組織查辦本行政區(qū)域內(nèi)重大案件（社會影響較大、性質(zhì)較惡劣的案件）；縣（市、區(qū)）級醫(yī)療保障行政部門依法承擔(dān)本級的行政執(zhí)法職責(zé)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)C類定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法工作，依法查辦上級交辦的有關(guān)涉及醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為案件。
??? 五、《辦法》規(guī)定了哪些分類分級執(zhí)法工作規(guī)則？
??? （一）建立行政執(zhí)法檢查對象目錄庫。自本《辦法》施行之日起3個月內(nèi)，各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本地區(qū)實際情況健全完善本級行政執(zhí)法檢查對象名錄庫，今后根據(jù)情況變化適時進行動態(tài)調(diào)整。
??? （二）制定行政執(zhí)法計劃。科學(xué)編制年度行政執(zhí)法計劃，合理確定行政執(zhí)法檢查頻次和周期，對A類定點醫(yī)藥機構(gòu)實行重點執(zhí)法，原則上每三年進行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查；對B類定點醫(yī)藥機構(gòu)實行重點執(zhí)法為主、“雙隨機”為輔，原則上每五年進行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查；對C類定點醫(yī)藥機構(gòu)實行“雙隨機、一公開”行政執(zhí)法抽查。
??? （三）公布執(zhí)法計劃時間。原則上省級年度行政執(zhí)法檢查計劃在每年4月底公布，州（市）、縣（市、區(qū)）兩級年度行政執(zhí)法檢查計劃在上一級部門年度執(zhí)法計劃公布后20個工作日內(nèi)公布。
??? （四）案件移送。行政執(zhí)法案件辦理原則上由執(zhí)法職責(zé)對應(yīng)層級的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)查處，上級部門可以指定下級部門辦理上級部門對應(yīng)層級的案件，但下級部門不得再行轉(zhuǎn)交。法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定案件應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)療保障行政部門管轄的，上級醫(yī)療保障行政部門不得將案件交由下級部門管轄。
??? （五）執(zhí)法職責(zé)。醫(yī)療保障基金分類分級執(zhí)法實施情況列為各級醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法的重要內(nèi)容。明確提出對于各級醫(yī)療保障行政部門工作中不嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法管理辦法的，在行政執(zhí)法過程中存在的行政不作為、亂作為、慢作為等問題，造成嚴(yán)重后果的，要依法依規(guī)追究相關(guān)單位及其責(zé)任人的責(zé)任。