一、補償模式
1、2011年我縣新農合補償模式分為大病統籌報銷、門診統籌報銷二種補償模式。
2、大病統籌補償采用單病種定額付費和非單病種按比例報銷兩種模式，所有定點醫院均采用“直通車”報銷方式。
3、門診統籌報銷分為門診看病報銷和特殊慢性病門診定額報銷兩種方式。
二、非單病種報銷
（一）參合患者報銷費用計算方法為：（總費用-起伏線-不予報銷的費用）×報銷比例。
（二）縣內新農合定點醫療機構的報銷規定
1、鄉鎮衛生院、縣計生站起伏線為100元，報銷比例為80%。
2、214職工醫院起伏線為200元，報銷比例為70%。
3、城固縣醫院起伏線為300元，陜飛職工醫院、縣婦保所起伏線為250元，報銷比例均為60%。
4、縣中醫院、城固縣第二人民醫院起伏線為250元，報銷比例均為65%。
5、縣內定點民營醫院起伏線為200元，報銷比例為65%。
（三）縣外新農合定點醫療機構的報銷規定
1、漢中市中心醫院、三二○一醫院起伏線為1500元，報銷比例為45%。
2、縣境外、市內定點醫院（含市內同級別縣級及縣級以下定點醫院）中，市內一級醫院起伏線為200元，二級醫院起伏線為450元，報銷比例均為60%。
3、省級定點醫療機構執行起報點制度。三級醫院起報點為5000元；二級醫院起報點為3500元；不滿起報點的，不予報銷，報銷比例均為40%。小兒科（14周歲及以下）患者在省級定點醫院住院起報點按60%執行。??????????????????????
4、市外醫療機構（不含已實行直通車的醫院、執行起報點的醫院），一級醫院起伏線為500元，二級醫院起伏線為800元，三級醫院起伏線為1500元。農合報銷時未提供等級證明者，按三級醫院起伏線核算，報銷比例均為40%。
5、百歲及百歲以上參合老人住院的，達到起伏線且符合新農合報銷范圍的醫藥費用，減除起伏線之后予以100%報銷。
三、單病種報銷
1、單病種報銷按《漢中市新農合單病種定額付費管理標準（2010版）》執行，在新的單病種定額付費管理服務綱要未出臺前，各定點醫療機構繼續按《漢中市“新農合”單病種定額付費管理服務綱要（2007版）》及《市新農合管委會辦公室、市衛生局關于進一步加強單病種定額付費管理的意見》（漢合療辦發〔2010〕12號）的要求執行。
2、同一個部位或系統出現不同的單病種，一次性手術治療的，按主要單病種包干限額加次要病種包干限額的40%，自付為主要單病種自付加次要病種自付的40%，報銷為主要單病種補助金額加次要單病種補助金額的40%。
3、“單純性翼狀胬肉”患者同時做胬肉切除術 角膜干細胞移植術的，仍按單病種執行，移植術手術費用由患者自行承擔。一次性手術做雙側的按1.4倍核算。
四、用藥核算辦法
1、縣以下定點醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生）統一使用由《陜西省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2008版、試行）》、《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試行）》（陜衛藥發〔2010〕356號）共同組成的“全省新農合報銷藥物目錄”。目錄所涉及藥物全部納入新農合報銷范圍。
2、縣內除上述醫療機構外，仍按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》執行，用藥核算方法不變。
3、縣外、市內定點醫療機構用藥執行《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》，甲類藥全部報銷，乙類藥作為限制藥品，按乙類藥品費用的70％納入報銷范圍內核算，超出部分不予報銷。
4、市外患者住院藥品費用如未超過住院總費用的45%則全部納入報銷，超出部分由患者承擔。
5、兒童(14歲及以下)如病情需要，藥品不受目錄及比例的限制，納入可報銷范圍。
6、參合患者的出院帶藥量不超過3日量的藥品費用納入住院報銷范圍。
7、新農合定點醫院經藥監、物價等部門批準、具有合法手續的醫院制劑，報市縣合療辦備案后納入新農合藥品目錄。
五、其他事項
1、根據《衛農衛發〔2010〕80號》《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》，現將國家基本醫療保障醫療康復項目：運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽訓練、日常生活能力評定九項納入新農合報銷，報銷項目的具體規定另行發文。
2、對于參合農民因婚配原因，戶籍在省內由外縣遷入本縣的，由遷出縣開具證明（注明本人本年度參合及醫藥費用報銷情況），在我縣合療辦注冊登記，并在遷入戶的合療證上注明蓋章，年內享受本縣農民同等醫藥費用報銷待遇。
3、參合患者住院期間，確因病情需要使用一次性國產醫用材料的，其費用累計在2000元以內的（含2000元），全部納入按比例報銷；高于2000元的，以累計費用的40%納入按比例報銷，其余費用由患者自付。但醫院要事先履行知情同意手續。
4、新生兒費用報銷：1月1日起孕產婦分娩過程中產生的新生兒費用應包含在包干費用中，不另行報銷。患兒入住其它科室或再次入院報銷，方法同一般非單患者，報解資料中須有患兒母親合療證、戶口本、身份證復印件，準生證、出生醫學證明復印件，正常產出生三個月后，剖宮產出生六個月后要提供患兒戶口本復印件即可享受報銷。享受時間從出生起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續享受新農合補助政策。
5、參合患者進行農合報銷時，應提供住院發票原件，非原件發票不予報銷，從2011年1月1日新農合報銷時提供醫保聯（綠聯），報銷聯（紅聯）留患者。
6、對于在縣境外務工人員的參合農民，因住院已享受到當地醫療保險報銷的，我縣報銷核算方法為:（醫療總費用-當地醫療保險已報費用-起伏線）×報銷比例。癌癥放、化療病人不設起伏線。
7、2011年我縣參合農民每人每年新農合住院報銷、門診統籌報銷、特慢病報銷享受補助累計不超過30000元。
8、此前與之不一致的規定一律停止執行，以本文件為準，未規定部分，仍按舊方案執行。??
9、本方案從2011年1月1日起執行。
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城固縣2011年新型農村合作醫療
門診統籌實施方案
第一章?? 總? 則
??? 第一條?為進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，擴大參合農民的受益面，確保新農合制度健康持續發展，根據陜西省衛生廳《全省新農合方案調整指導意見》、《全省新農合工作會議門診統籌工作（試點）指導意見》，制定本辦法。
第二條?新型農村合作醫療門診統籌（以下簡稱門診統籌）是指在新農合門診報銷基金中提取一定比例的資金，對參合農民在規定的定點醫療機構、規定的補償范圍內門診費用按一定比例補償的制度。
第三條?門診統籌的基本原則：
（一）縣籌縣管、鄉村直補、戶內通用、年終歸零。
（二）基金獨立、專戶管理、總額預算、定額包干。
（三）報銷實行單人設標、比例補助、按戶封頂。
（四）基金使用以收定支、收支平衡、保障適度。
（五）實行門診統籌定點醫療機構準入、退出年度動態管理機制。
第二章 組織管理
第四條?已確定為新農合定點醫療機構的鄉鎮（中心）衛生院，在縣合療辦和鄉鎮合療辦的領導下，履行以下職責：
（一）負責本鄉鎮新農合門診統籌基金的管理和使用。
（二）各鄉鎮（中心）衛生院應安排專人（1—2人）承擔本院門診統籌費用的報銷管理工作，并負責對轄區內村衛生室門診統籌費用的報審材料進行初審，建立本鄉鎮門診統籌及特殊慢性病補償臺帳，負責補償、公示等日常業務的管理經辦工作，在總帳上設立農村合作醫療門診補償科目。
（三）負責門診統籌和特殊慢性病及合療政策培訓和宣傳工作。
（四）負責本轄區內村級門診統籌定點醫療機構補償資金的審核與撥付。
（五）負責對轄區內村級門診統籌定點醫療機構的醫療服務管理，門診統籌政策執行的監督檢查及服務協議的年度考核評價。
（六）負責相應的配套服務及信息統計和反饋。
（七）完成縣合療辦交辦的其他工作任務。
第五條?門診統籌定點醫療機構的確定，須嚴格執行管理程序，管理細則另行制訂。
第三章?基金管理
第六條?門診報銷基金用于門診統籌和特殊慢性病非住院定額報銷，占當年新農合基金總量的20%，實行專款專用，縣、鄉分別設立獨立的門診統籌基金專戶。
第七條?各鄉鎮門診報銷基金實行總額預算、定額包干。按照本鄉鎮轄區內當年參合人數每人30元預算該鄉鎮的門診報銷基金，其中門診統籌基金按每人20元，特殊慢性病基金按每人10元計算總量。
第八條?縣合療經辦中心根據鄉鎮門診統籌基金預算總額，實行按月實報實撥制。
第四章?門診統籌的補償和免責范圍
第九條?門診統籌補償暫限于農民在參合鄉鎮轄區內門診統籌定點醫療機構門診就醫的合規費用。
第十條?下列費用（合規費用）納入門診統籌補償范圍：
（一）符合《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）、《陜西省新型農村合作醫療基本用藥目錄（2008版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試? 行）》規定的藥品費用；
（二）在本鄉鎮非住院的B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費用；
（三）診查及治療費：包括注射費（包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試）、手術費（包括門診手術費、麻醉費、換藥費）、灌腸、針灸、拔火罐等費用；
第十一條?下列情況不屬于門診統籌補償范圍：
（一）縣境內非門診統籌定點醫療機構和非本鄉鎮的門診統籌定點醫療機構所發生的門診醫療費用；
（二）超出《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）、《陜西省新型農村合作醫療基本用藥目錄（2008版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試? 行）》之外的藥品費用；
（三）與本疾病診斷治療無關的門診藥品費、檢查費、治療費；
（四）經調查審核屬舞弊行為的門診醫療費；
（五）《城固縣新型農村合作醫療實施管理辦法》規定不予報銷的范圍。
第五章?基金補償
第十二條?鄉鎮（中心）衛生院須建立以戶為單位的門診統籌補償臺帳，做到合療證、專用處方、補償登記表、補償臺帳四相符。
第十三條?參合農民在指定的門診統籌定點醫療機構就診實行“直通車”補償制度。
第十四條?補償標準：縣境內鄉、村兩級門診報銷費用比例均為50%補償。鄉鎮衛生院單次門診總費用不超過60元，村衛生室單次門診費用不超過40元；鄉鎮（中心）衛生院每單次門診報銷補償不超過30元(單人合療證報銷為21元)，村級衛生室每單次門診報銷補償不超過20元(單人合療證報銷為21元)。
第十五條?參合農民的補償實行單人定標、按戶封頂，封頂線為家庭人員數×21元設定。
第十六條?當年新生兒隨參合母親在出生時至當年12月31日可享受門診統籌補償，新生兒的家庭門診封頂線可增加一個人份。
第十七條?門診統籌補償須提供的材料：
1、定點醫療機構須堅持“先驗證，后補償”的原則，核驗合療證、身份證和戶口本（當年隨母親享受的新生兒須提供出生醫學證明）。
2、新農合門診統籌補償登記表和匯總表；
3、門診統籌專用處方；
4、相關的有效費用票據。
第十八條?縣合療經辦中心對所有報銷材料須按鄉鎮裝訂，鄉鎮（中心）衛生院對轄區內村級衛生室材料按村組裝訂，報銷資料（專用處方和發票）返回后由鄉鎮（中心）衛生院負責保管，期限為2年。
第十九條?定點醫療機構補償后，須在患者的《合作醫療證》和村組個戶臺帳補助欄如實登記。
第六章?基金結算
第二十條?縣合療經辦中心與本轄區鄉鎮衛生院門診統籌定點醫療機構每月結算一次報銷資金。
第二十一條?定點醫療機構須提供的基金結算材料：
（一）門診統籌專用處方第一聯（核銷聯）；
（二）相關的有效費用票據；
（三）門診統籌補償登記表及匯總表；
（四）門診統籌補償統計（月、季）報表；
（五）門診統籌基金報銷審批表。
第二十二條?縣合療經辦中心與鄉鎮（中心）衛生院實行按月結算、當年決算。
第七章?醫療服務管理
第二十三條?門診統籌定點醫療機構須將新農合門診統籌項目及標準、新農合基本用藥目錄及價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監督。縣合療辦將對各定點醫療機構次均門診費用和目錄外用藥情況定期向社會公布，引導參合農民自主選擇門診定點醫療機構，確保補償的公開、公平、公正。
第二十四條?縣合療經辦中心、鄉鎮、村級門診定點醫療機構每年度簽訂《醫療服務協議書》，詳盡確定服務內容及相關要求，逐級考核評價。
第二十五條?縣合療經辦中心要加強對門診統籌定點醫療機構的醫療質量、費用控制的管理，采取有效措施，控制醫療費用不合理增長，提高醫療質量。
第二十六條?門診統籌定點醫療機構嚴格使用《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）、《陜西省新型農村合作醫療基本用藥目錄（2008版）》和《陜西省基本藥物增補目錄（試? 行）》內的藥品，不得使用該目錄外的藥品。每張處方不得超過五種藥品，抗生素聯合使用不得超過兩個品種。
第二十七條?各門診統籌定點醫療機構的藥品必須正規采購、定點配送、價格合理、統一管理。嚴格執行物價部門規定的統一價格。
第二十八條?門診統籌定點醫療機構接診患者須填寫統一規定的門診統籌患者登記表，詳細記錄就診及補償情況。門診統籌定點醫療機構門診復診率和村轉鄉轉診率必須控制在20%以內。
第八章?監督及獎懲
第二十九條?縣合療辦定期隨機對鄉鎮（中心）衛生院及各村級門診統籌定點醫療機構進行檢查，年度對《服務協議書》完成情況進行考核評價。
第三十條?鄉鎮新農合管理領導小組和鄉鎮合療辦負責本轄區門診統籌定點醫療機構的監督檢查與指導及考評。
第三十一條?嚴格執行公示制度。鄉鎮合療辦每月公示本鄉鎮門診統籌補償基金使用情況，各門診統籌定點醫療機構每月公示本醫療機構大額門診統籌補償情況和補償總額，接受群眾監督。
第三十二條?建立舉報投訴制度。鄉鎮合療辦須對外公布投訴統一電話，并在定點醫療機構設立舉報箱，對投訴事項要及時予以調查、處理和回復，并將結果上報縣合療辦。
第三十三條?對在新農合門診統籌工作中做出優異成績的鄉鎮合療辦和定點醫療機構及其工作人員給予表彰獎勵。
第三十四條?有下列情形之一者，由縣衛生行政管理部門、紀檢監察部門視其情節輕重，分別給予通報批評并處以1-3倍的經濟處罰、取消定點醫療機構資格的處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一）未實行直通車報銷的；
（二）將未參合農民的醫療費納入補償的；
（三）未執行公示制度的；
（四）不如實或不填寫合作醫療證門診補償登記，不及時在門診統籌臺帳上記賬，造成錯報、重報、多報的；
（五）不嚴格執行門診統籌補償規定的；
（六）弄虛作假騙取新農合基金的；
（七）其它違反新農合管理規定的。
第三十五條?參加新農合的農民有下列行為之一者，鄉鎮合療辦應追回已發生的錯誤費用，并停止其家庭所有成員當年享受新農合門診統籌補償待遇。
（一）將本人合作醫療證件借給他人使用的；
（二）弄虛作假騙取合療基金的；
（三）其它違反新農合管理規定的。
第九章?附? 則
第三十六條?本辦法自——2011年1月1日起實行。
第三十七條?本辦法由縣合療辦負責解釋。