為確保我縣新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度健康有序的開展，進一步規范新農合基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，根據《西鄉縣新型農村合作醫療制度管理辦法(試行)》、《西鄉縣新型農村合作醫療基金財務管理辦法(試行)》特制定本辦法。
一、住院費用報銷范圍
1、參合農民因患病住院費用報銷，符合規定的藥品費、護理費、診治費，手術治療費、檢查費，（包括一般檢查治療費、醫學影象檢查費、專科檢查費）、檢驗費、材料費、規定標準的床位費（包括觀察床）。用藥目錄二級以上(含二級)新農合定點醫療機構執行《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》，二級以下新農合定點醫療機構執行《陜西省新型農村合作醫療鄉、村基本用藥目錄（試行）》，同時將《國家基本用藥目錄（2009）版基層部分》、《陜西省基本藥物目錄（試行）》（陜衛藥發〔2010〕356號）全部納入新農合報銷范圍。
2、用于搶救急、危、重癥病人必須的藥品（含血液制品）費及院前搶救費（搶救費標準陜西省醫療服務價格規定執行），用于特殊疾病治療的血液制品和大型檢查費用。
3、確因病情需要所用的特殊材料費、住院前的門診檢查費、新生兒費用。
4、符合計劃生育政策住院分娩的醫療費用。
5、在外打工及外出急診病人住院治療的醫療費。
6、參合農民患精神病住院治療的醫療費用。
二、單病種定額補償標準
（一）按照市、縣確定的單病種，實行定額包干補償模式進行管理。
1．規定的單病種，按照住院醫療費用最高限額和出入院標準、服務規范操作。
2．患者入住定點醫院治療時屬于單病種定額包干補償范圍的，憑相關證件只需交納個人自付部分的醫藥費用（具體計算方法：患者住院自付費用=單病種最高限額醫療費-定額補助費用）。
3．單病種的實際醫療費用不得超出最高限額，超出最高限額部分由經治醫院承擔，合作醫療基金不予補償。單病種住院費用未達到包干費用70%的，按非單病種報銷。
4．實施單病種定額付費管理的參合患者在住院期間因病情需要必須使用血液或血液制品的，血液、血液制品費用統一按照50%的比例予以報銷。
5.定額補償部分待患者痊愈簽字出院后，由經治醫院與縣合療辦每月結算一次。經治醫院合療經辦人員要認真填寫住院患者《合作醫療證》中住院報銷情況欄。
6．《新型農村合作醫療住院單病種定額付費模式補助標準》中涉及的外科手術內固定材料指一般普通材料，患者如需使用特殊材料，應由醫患雙方簽定使用協議，患者自付差價。報銷時經治醫院需提交雙方簽定使用協議（特材品名、單價、用途），否則，按不合理收費處理，經治醫院承擔經濟責任。
（二）單病種中，孕產婦住院分娩補助標準執行漢衛發（2010）30號文件規定，仍然按陰式產和剖宮產兩種進行單病種管理。
陰式產最高限額為：
①一級醫療機構最高限額為600元，合療補助300元。
②二級醫院最高限額900元，合療補助400元。
③三級醫院最高限額1000元，合療補助400元
剖宮產最高限額為：
①二級醫院最高限額為2600元，合療補助1250元。
②三級醫院最高限額為3000元，合療補助1250元。
各定點醫院在執行孕產婦分娩時，要嚴格執行剖宮產手術指征，屬剖宮產的患者病歷中要詳細記錄病情變化情況并提供相關的輔助檢查報告單，確實符合剖宮產手術指征的按新農合有關政策給予補償。如果沒有剖宮產醫學指征的患者主動要求做剖宮產的，醫療機構必須書面告知患者，新農合按陰式產（單病種）定額包干標準補償，定額包干之外的費用由患者自負。妊娠足月（37周）的參合孕婦要求住院待產，其住院期間所發生的費用由患者自負。
（三）精神病患者，在漢中鐵路醫院勉西分院住院治療的按單病種模式管理，治療周期為三個月，定額包干費用為5000元，其中合療補償2200元，民政特救補助2800元。
三、非單病種住院按比例補償標準
1．屬于非單病種按比例補償范圍的患者，醫療費用全部由患者先行墊付，出院時由經治定點醫院合療科按非單病種補償規定直接報銷給患者，報銷部分由經治定點醫院與縣合療辦按月結算。
2．醫療費用補償實行按定點醫療機構的級別不同設定起報點和起付線。具體補償標準為：
①定點醫療機構級別分為：一級定點醫療機構（鄉鎮衛生院、中心衛生院）；省、市、縣二級醫院；省、市三級醫院三個級別。縣境外醫療機構級別參照同等定點醫療機構級別執行。
②參合患者住院醫療費用補助起付線：一級定點醫療機構100元，縣二級定點醫院400元，市二級定點醫院500元，市三級定點醫院1500元。
③參合患者在省級定點醫院住院醫療費用補助起報點：省二級醫院起報點設置為3500元；省三級醫院起報點設置為5000元；
3．醫療費用補償比例：一級定點醫療機構補償比例為80%。縣二級定點醫院補償比例為60%。市二級定點醫院補償比例為60%。三級定點醫院補償比例為45%。省二、三級定點醫院補償比例為40%。醫療費用補償比例見下表：
西鄉縣非單病種報銷比例一覽表
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符合報銷的住院醫療費用
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定點醫療機構
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起付線（起報點）
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報銷比例
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鄉鎮級（一級）
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100元以上
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80%
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縣級（二級）
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400元以上
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60%
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市級
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二級
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500元以上
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60%
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市級
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三級
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1500元以上
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45%
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省級
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二級
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3500元以上
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40%
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?4．參合住院患者在省級定點醫院住院納入可報銷范圍的費用不滿起報點的，參合患者全部自付。參合患者在省外一級、二級醫療機構住院的，按報銷比例下調10%核算；在省外三級醫療機構住院的，報銷比例下調5%核算。在非定點醫療機構就診（住院、門診）發生的費用一律不予報銷。
5．因病情需要做大型檢查單次費用超過180元（不含180元），化驗費單次費用超過80元以上的，均按50%計入補償基數，按比例核報。
6．血液、血液制品費用納入可報銷范圍按比例報銷。
7．參合患者出院帶藥不得超過3日劑量，每日藥費不得超過25元。
8．參合患者（重癥、病危者）住院期間使用藥物目錄中免疫球蛋白（人血白蛋白，人血丙種球蛋白等）必須經院長審批，合療科備案方可使用，該藥物費用均按50%計入補償基數，否則新農合基金不予報銷。
9．參合患者在中醫醫院住院治療的，其醫藥費用的報銷比例在同級別醫院的基礎上提高三個百分點。
10．參合患者住院確因病情需要所必須的國產特殊材料費累計在2000元以內的（含2000元），全部納入按比例報銷；高于2000元的，累計費用的50％納入按比例報銷，其余費用由患者自付。進口特殊材料費累計在5000元以內的（含5000元），全部納入按比例報銷；高于5000元的，累計費用的50％納入按比例報銷，其余費用由患者自付。但醫療機構要事先履行知情同意手續。
11．住院次均費用:市三級定點醫院次均費用控制在5500元以內；市、縣二級定點醫院次均費用控制在3000元以內；一級定點醫療機構（城關鎮中心衛生院、楊河鎮中心衛生院、沙河鎮中心衛生院、峽口鎮中心衛生院、白龍鎮中心衛生院、茶鎮中心衛生院、堰口鎮中心衛生院、大河鎮中心衛生院、高川鎮中心衛生院、古城鎮衛生院、柳樹鎮衛生院、陽光醫院、協和醫院）次均費用控制在1500元以內；其它一級醫療機構次均費用控制在1000元以內。藥品費用占住院總費用的比例：一級定點醫療機構不超過60％；二級定點醫院不超過45％；三級定點醫院不超過38％。患者住院期間的自費藥品的比例不超過藥品總費用的10％（一級定點醫療機構不得出現自費藥品）。CT、MRI（核磁共振）等大型檢查必須控制在如下指標內：①CT檢查陽性率≥75％；②MRI檢查陽性率≥75％。孕產婦住院分娩剖宮產率按省、市標準執行。
12．各級定點醫療機構床位費標準（見下表），納入補償基數核報（省外醫療機構參照本標準執行）。
單位：元／床·日·人
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鄉鎮衛生院、中心衛生院
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縣級醫院和參照二級管理的定點醫院
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市三級、省級定點醫院
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床???位???費
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10
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20
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20
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13．參合農民享受新農合補償總額不超過30000元／年,對達到封頂線的個人，新農合不再進行其他門診和住院報銷（含二次報銷）。
14．小兒科（14周歲及以下）患者在省二級、三級定點醫院住院起報點按上述規定(第三條2項3款)的60%執行。
15．本年度出生的新生兒隨參合母親享受新農合各項補償。新生兒住院補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫療費用，不包含生活和預防保健類的其它費用，具體按照漢合療辦發〔2008〕10號文件執行。
16．新生兒隨參合母親享受新農合住院補償費用與參合母親分別結算，享受時間從出生起至當年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加新農合個人籌資，方可繼續享受新農合各項補償。
17．住院前門診檢查費用納入補償：①在一所新農合定點醫院的門診進行醫學檢查，隨后入住該院住院治療的參合患者，可納入住院報銷的門診醫學檢查費用以住院前三日為限。②住院期間，因本院不具備條件，經本院同意在其它定點醫院產生的診斷性檢查費用列入本院住院補償范圍。③屬單病種定額付費管理的參合患者，入院前三日、可納入住院報銷的門診醫學檢查費用按35%的比例在單病種定額付費費用包干標準之外給參合患者另行報銷，剩余65％門診醫學檢查費用由患者自行承擔。如果因醫療機構或工作人員的過錯導致的，則剩余的65%的門診醫學檢查費用由該醫療機構全部承擔。
18．參合患者在定點醫院首次住院確診為癌癥疾病發生的醫藥費用，根據醫院級別設起付線（起報點）按比例核報。再次住院產生的醫藥費用不設定起付線（起報點），按規定比例報銷。
19．參合患者首診因傷住院，繼續執行西合醫發[2010]30號文件規定的外傷調查審批程序。同時依照《漢中市新農合不予報銷費用的項目（2008版）》界定是否符合報銷規定。外傷報銷比例統一為30%。
20．定點醫療機構在使用新醫療技術、新耗材前，必須報相關部門審批，縣合療辦備案。單病種患者使用新醫療技術、新耗材，嚴格按單病種定額包干費用標準執行，超出核定費用標準的由患者自付；非單病種患者使用的新醫療技術、新耗材，其費用按50%納入可報銷范圍按比例核報。定點醫療機構使用新醫療技術、新耗材必須書面告知患者，否則所發生的費用由醫療機構承擔。
21．參合農民患病需轉往其他醫院治療的，由患者（家屬）在3個工作日內向戶口所在地鄉鎮合療辦報告，住院醫療費用由患者先行墊付，待出院后10個工作日內由本人或親屬到戶口所在地鄉鎮定點醫療機構申報，鄉鎮定點醫療機構會同鄉鎮合療辦初審確認參合身份及相關資料并簽字蓋章，由鄉鎮定點醫療機構報縣合療辦審核，審核無誤后，上報財政部門審批劃撥資金。定點醫療機構在收到撥付補償款后，會同鄉鎮合療辦在7個工作日內按核定的補償金額支付給患者或家屬。
22．在外務工的參合農民因病住院，必須由患者（家屬）在住院后10個工作日內向戶籍所在地鄉鎮合療辦報告，由鄉鎮合療辦負責對外出務工人員的真實情況予以核實，并每月造冊上報縣合療辦，嚴防冒名頂替。住院醫療費用全部由患者先行墊付，出院后10個工作日內由本人或家屬將經治醫療機構提供的相關資料交戶籍所在地鄉鎮合療辦和定點醫療機構審核，并報縣合療辦核報。縣合療辦將補償金額劃撥到患者戶籍所在地定點醫療機構，定點醫療機構會同鄉鎮合療辦按核定的補償金額支付給患者或家屬（外出人員或外出急診病人住院醫療費用補償一律按非單病種補償標準核算）。
23．定點醫療機構結算時間：各定點醫療機構每月21-25日將報銷資料整理歸類上報縣合療辦審核，同時上報患者住院費用電子表（U盤）。縣合療辦審核無誤后，在30個工作日內將補償資金劃撥到各定點醫療機構。
24．參加了商業保險的參合農民,需在商業保險機構報銷，由經治定點醫療機構提供報銷資料復印件。
25．定點醫療機構要認真履行《定點醫療機構管理辦法》和《定點醫療機構管理服務協議》中的各項條款，將人均住院費、藥品總費用、自費藥品費用和各項檢查陽性率控制在規定的范圍內。對超規定的金額，醫院要承擔經濟責任，做到利益和風險共擔。
26．各定點醫療機構在接診住院患者時，要認真核對患者參合身份，家庭住址詳細登記到鎮、村、組，以及聯系方式，以利于業務工作稽查。
四、定點醫療機構與縣合療辦結算時需提供以下資料：
1．《合作醫療證》首頁、家庭成員參合欄、家庭繳費驗印欄、住院報銷登記欄，戶口薄、身份證（身份證明原件）復印件;
2．住院證原件、診斷證明、屬住院分娩的需提交計劃生育部門頒發的有效生育證明復印件;
3．轉院證，住院病歷，臨時、長期醫囑（縣境外定點醫院提供復印件）；
4．住院發票（原件）,藥品費用明細清單（微機打印A4紙張）
5．自費藥品告知書;
6．住院報銷審批表（兩聯）；
7．其它相關資料。
五、定點醫療機構在為參合患者辦理出院手續時結算標準以出院時的政策規定執行。
六、本實施辦法由西鄉縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。
七、本細則自2011年1月1日起執行，之前與之不相符的一律以本細則為準。
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西鄉縣新型農村合作醫療門診統籌
實施辦法（試行）
?
第一章? 總則
第一條? 為進一步完善新型農村合作醫療制度，充分發揮鄉、村兩級醫療機構基本醫療服務功能，增強農民互助共濟意識，倡導有病早治的健康理念，引導農民就近就醫，擴大新農合受益面，減輕農民醫療負擔，根據2010年6月22日陜西省門診統籌培訓會議精神，結合我縣實際，特制定本辦法。
第二條?? 新型農村合作醫療門診統籌（以下簡稱門診統籌）是為切實保障門診基本醫療待遇，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求，從新農合基金中提取一定比例的資金，以統籌的形式進行管理，用于參合人員在門診定點醫療機構門診就診所發生的有效醫藥費用按規定比例實行補償的制度。
第三條?? 基本原則
1、縣籌縣管、鄉鎮實施、鄉村直補；
2、基金獨立、專戶管理；
3、總額預算、定額包干，資金預付、績效掛鉤、余超自負；
4、個人定標，比例補助，以戶封頂，透支不補；
5、實行門診統籌定點醫療機構準入、退出動態管理機制。
第二章? 組織機構
第四條? 經縣合療經辦審批確定的鄉鎮衛生院和村衛生室作為門診統籌試點工作的定點醫療機構，在縣合療辦的統一管理下，負責《西鄉縣新型農村合作醫療門診統籌實施辦法》（以下簡稱門診統籌實施辦法）的具體實施工作，并接受縣合作醫療管理委員會、監督委員會的監督管理。
第五條? 各鄉鎮、衛生院要制定相應的管理方案，成立由鄉鎮合療辦主任、衛生院院長、合療科科長、合療科成員、財務人員組成的鄉鎮考核小組，并報縣合療辦備案。
第六條? 鄉鎮合療辦職責：按照《西鄉縣新型農村合作醫療管理辦法（試行）》規定，做好對本鄉鎮門診定點醫療機構的管理，領導鄉鎮衛生院做好門診診次總額預付資金的分配和管理工作。
第七條? 鄉鎮衛生院主要職責：
1、按照《門診統籌實施辦法》的規定，貫徹和落實上級有關合作醫療制度的方針、政策，開展宣傳、實施等工作。
2、負責轄區內門診統籌村級定點醫療機構的資格初審、上報。
3、與轄區內村級門診定點醫療機構簽訂服務協議，實施監督和管理。
4、對本院及門診統籌村級定點醫療機構的醫療服務行為和參合人員的就醫行為實施監督和管理。
5、負責轄區門診統籌補償資金的審核、直補和申請劃撥工作。
6、定期組織實施對本鄉村級定點機構的績效考核。
7、負責轄區內門診統籌的培訓、宣傳、公示及信息統計工作。
8、完成縣合療辦交辦的其他工作任務。
第三章? 基金管理
第八條? 按人均30元的門診統籌標準（2011年暫定30元），實行門診補償。門診補償使用門診統籌基金，門診統籌基金占當年新農合籌資總額的20%。門診統籌基金用于參合農民在門診定點醫療機構發生的普通門診費用補償（按人均24元標準統籌）和特殊慢性病非住院定額補償（按人均6元標準統籌），可相互調劑。
第九條? 門診補償基金和住院補償基金實行分帳管理，互不擠占、調劑，由縣合療辦統一管理。
第十條? 門診統籌補償運行模式
1、實行診次總額預付，包干使用。縣合療辦在每月末將下月門診費用補償基金以鄉鎮為單位預撥到鄉鎮衛生院，鄉鎮合療辦會同衛生院將預撥款撥付到門診定點村衛生室，各門診定點村衛生室按規定標準補償就診的合療門診費用，預撥款實行包干使用，超支自負，結余歸己。
2、預撥款的核算。實行門診統籌總額預付制第一月，縣合療辦根據基線調研的數據以鄉鎮為單位，按照鄉鎮、村兩級標準預算預付款額〔月平均接診人次×1.2～1.5×次均補償標準（月次均費用×補償比例）〕以后每月門診實際發生的業務量作為下一月預算基數，門診統籌預算總額確定后不再變化。
3、門診補償基金預撥，績效掛鉤。月初確定門診補償預撥款后，縣合療辦按照預撥款的90%預撥到各鄉鎮衛生院，縣合療辦實行月抽查，季考核（每月不定期到鄉鎮定點醫療機構抽查，每一季度考核一次），根據考核成績決定預留10%的預撥款的撥付。
第四章? 門診統籌補償
第十一條? 補償程序
1、參合患者門診就醫須持《合作醫療證》、《戶口本》、有效身份證明，可自由選擇縣境內的門診定點醫療機構。
2、參合患者在本鄉鎮范圍內門診定點醫療機構就醫發生的醫藥費用，由接診醫療機構按標準現場補償。
3、參合患者在本鄉鎮以外的門診定點醫療機構發生的門診費用，由患者先行墊付，本年度12月10日之前回戶籍所在地鄉鎮衛生院核報（鄉鎮衛生院按就診定點醫療機構的級別標準現場補償），逾期不予補償。
4、門診定點醫療機構接診后，須開具財政部門監制的門診發票（一式三聯，患者一聯，門診單位一聯，上報審核部門一聯），使用門診統籌專用處方，由患者本人簽章并保留一聯備查。
5、定點醫療機構經辦人員將參合患者的補償金額，如實填寫在《合作醫療證》內門診報銷登記欄內，認真填報《門診統籌報銷登記表》，并建立合作醫療門診補償臺賬。
6、各門診定點村衛生室每月20日將門診專用處方的第二聯（綠聯）、發票及《門診統籌補償登記表》、《門診統籌補償匯總表》（連同“U”盤）、合療證相關復印件上報到本鄉鎮衛生院審核。鄉鎮衛生院審核后退回門診處方，將發票及相關復印件裝檔備查。
7、鄉鎮衛生院接診的合療患者審核資料報縣合療辦審核。審核后退回門診處方。
8、每月25日前，鄉鎮衛生院將全鄉鎮門診定點醫療機構接診補償情況匯總，做好《門診補償登記表》、《門診補償匯總表》（連同“U”盤）并上報縣合療辦。
9、縣合療辦根據各鄉鎮衛生院匯總數據預算下一月預撥款并在每月末預撥。
第十二條? 補償標準
1、個人定標，整戶封頂。門診統籌補償額按照每人每年28元核算（2011年暫定28元），按照整戶參合人數乘以28元為家庭門診統籌報銷封頂線，當年出生新生兒隨參合母親在出生時至當年12月31日享受門診統籌補償，新生兒的家庭門診封頂線相應增加一個人份。下年度必須以家庭成員身份參加新農合個人籌資，方可繼續享受新農合補償。
2、按比例結算，就診直補。門診統籌補償不設起付線，補償比例村級按門診費用的60%進行補償，鄉鎮級按門診費用的50%進行補償，當場減免。
第十三條? 門診統籌補償范圍
1、符合《全省新農合報銷藥物目錄》【由《陜西省新型農村合作醫療基本藥物目錄（試行）》（陜合療組辦發〔2008〕12號）、《國家基本藥物（2009年版基層部分）》、《陜西省基本藥物增補目錄（試行）》（陜衛藥發〔2010〕356號）組成】內的藥品費用；
2、檢查費：B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；
3、治療費：診查費、注射（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試）、灌腸、外科換藥、小型清創縫合、針灸、火罐等；
4、特殊慢性病非住院治療的門診費用。
第十四條? 下列情況不屬于門診統籌補償范圍：
1、《全省新農合報銷藥物目錄》外藥品費用；
2、非門診定點醫療機構和縣外醫療機構所發生的所有門診醫藥費用；
3、經調查審核屬舞弊行為的醫藥費用；
4、超出藥品限價、醫療項目限價的醫藥費用；
5、與疾病無關的檢查費、藥品費；
6、未使用合作醫療專用處方開藥；
7、處方填寫不完整、書寫不規范、無患者簽章。
第五章? 結算程序
第十五條? 縣合療辦以鄉鎮為單位，在每月末向各鄉鎮衛生院預撥下月門診費用補償額，鄉鎮合療辦會同鄉鎮衛生院在接到預撥款3個工作日內將預撥款分配到各村門診定點醫療機構。各門診定點醫療機構將分配到的預撥款按照補償比例給合療就診患者實施補償，預撥補償款一經確定,實行定額包干、結余不超過15%的資金歸己（結余資金超過15%，縣合療辦收回全部結余資金），超支自負。
第十六條? 縣合療辦月抽查，季考核，每月抽查情況記錄于季考核的成績中，對于考核合格者（考核分數在95分以上者，包括95分），將本季度扣留10%的預撥款一次性返還到鄉鎮衛生院。對于考核不合格者（考核分數在95分以下），每少2分，扣1個百分點，直到扣完為止。
第六章? 監督管理
第十七條? 建立鄉鎮合療辦簽章制度。鄉鎮合療辦承擔轄區內門診定點醫療機構的門診統籌補償監督管理工作，要對衛生院上報有關新農合的各種表冊進行認真審核，并簽章。
第十八條? 建立門診統籌補償公示制度。各鄉鎮衛生院每月公示本鄉鎮合作醫療門診補償情況，各定點村衛生室每月公示本村合作醫療門診補償情況，接受群眾監督。?????????????????????????????????????????????????????????????
第十九條? 規范醫療服務
1、實行醫療服務項目公開制。定點醫療機構應將門診服務項目、門診補償項目、收費標準及常用藥品價格等信息在醒目位置公示。
2、實行門診統籌診療記錄、門診用藥考核制度。做到診療規范、記錄準確、用藥合理，嚴禁開大處方，做“套餐”式檢查。每張處方不得超過5種藥品、抗生素聯合使用不得超過2個品種。
3、實行門診費用控制制度。鄉鎮合療辦要加強對定點醫療機構的醫療質量、費用控制的管理，采取有效措施控制醫療費用不合理增長。門診帶藥不超過3天的量。鄉鎮衛生院次均費用不得超過35元，村衛生室次均費用不得超過20元。
第二十條? 實行嚴格監督檢查制。縣合療辦將定期或不定期檢查門診定點醫療機構規范運行情況。鄉鎮衛生院、村衛生室用藥必須遵守《全省新農合報銷藥物目錄》對克扣農民補償金的定點醫療機構，予以通報批評，并扣除違規所得，情節嚴重的，取消門診定點資格。
第七章? 獎懲
第二十一條? 合作醫療門診定點機構及其工作人員有下列情形之一者，視情節對其進行通報批評，責令限期整改，拒不整改或整改不力的，取消其門診定點醫療機構資格，追回合作醫療報銷款；情節嚴重的，建議有關部門（單位）追究定點醫療機構主要負責人和直接責任人法律責任：
（一）在報銷工作中，因失職造成醫療基金損失的；
（二）弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取合作醫療基金的；
（三）擅自批準不符合合作醫療報銷項目，造成合作醫療基金損失的；
（四）將未參合人員的醫藥費列入參合人員報銷的；
（五）違反合作醫療管理規定，提高報銷標準的；
（六）其他違反合作醫療管理規定的。
第二十二條? 參合人員在門診報銷中弄虛作假，虛報冒領一經查實，除追回報銷資金外，同時取消本年度參合資格，不再享受本年度的合療報銷。
第二十三條? 在實施門診統籌工作中，對認真履行職責和義務，積極開展工作，取得顯著成績的監督管理人員和定點醫療機構及其醫務人員，給予一定的表彰和獎勵。
第八章? 附? 則
第二十四條? 本辦法自2011年1月1日起執行。