國家醫(yī)保局公布2019年醫(yī)保重點工作，首要任務(wù)即是維護(hù)醫(yī)保基金安全，打擊騙保！
1月10日—11日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議全面總結(jié)了2018年醫(yī)療保障工作，研究部署2019年醫(yī)療保障重點任務(wù)。
會議指出，2018年，醫(yī)保部門按照黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，扎實推進(jìn)醫(yī)療保障工作：一是集中力量抓好醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧，制定出臺《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案》，進(jìn)一步支持深度貧困地區(qū)提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平；二是推進(jìn)抗癌藥降稅降價，開展抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判，實施抗癌藥省級專項集中采購；三是啟動打擊欺詐騙保專項行動，暢通舉報投訴渠道，硬化協(xié)議管理，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全；四是啟動實施國家組織藥品集中采購試點，降低群眾用藥負(fù)擔(dān)， 規(guī)范藥品流通秩序，推動醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型升級；五是繼續(xù)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴(kuò)大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，簡化操作流程，跨省異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模穩(wěn)步擴(kuò)大；六是推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，著力提高全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、信息化水平。
2019年，醫(yī)保部門堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照“千方百計保基本、始終做到可持續(xù)、回應(yīng)社會解民憂、敢于擔(dān)當(dāng)推改革”的要求，完善中國特色醫(yī)療保障制度，夯實醫(yī)保基金管理基礎(chǔ)。重點做好以下工作：
一是把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，壓實監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢；
二是全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，健全繳費籌資政策。完善大病保險和醫(yī)療救助制度，建立待遇清單。堅持盡力而為、量力而行，發(fā)揮醫(yī)療保障在精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧中的托底作用；
三是建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買者作用，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保；
四是繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，充分借助大數(shù)據(jù)等手段，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置；
五是推動藥品招采制度改革，繼續(xù)做好國家組織藥品集中采購和使用試點，加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材流通和使用管理，推動醫(yī)療服務(wù)價格改革；
六是夯實醫(yī)保基礎(chǔ)工作，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算，提升醫(yī)保法制化水平。
從上面可以看出，維護(hù)醫(yī)保基金安全，打擊騙保將成為國家醫(yī)保局在2019年的首要任務(wù)。根據(jù)公開報道，在1月10日的醫(yī)療保障工作座談會上，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理韓正就在講話中強(qiáng)調(diào)：醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，要嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，盡快構(gòu)建起醫(yī)保基金監(jiān)管的長效機(jī)制。
不論是從國家醫(yī)保局2019年的重點任務(wù)排序，還是國家高層領(lǐng)導(dǎo)的講話，都將國家醫(yī)保局打擊醫(yī)保基金欺詐騙保行為的決心表達(dá)得非常清楚。不僅如此，國家醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動就是部署打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。
2018年9月,國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門共同印發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》,明確集中5個月的時間嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。
2018年11月，國家醫(yī)保局召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動發(fā)布會，決定在全國范圍內(nèi)開展專項行動“回頭看”，重點查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費用等行為。
隨后，國家醫(yī)保局召開打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”工作部署會，向地方醫(yī)保行政部門移交了228例欺詐騙保舉報線索。228有效線索中，160例反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)，涉及問題包括科室承包、非本人醫(yī)保卡就醫(yī)、醫(yī)媒拉客、虛報費用等；35例反映定點零售藥店串換藥品、刷醫(yī)保卡可換取其他生活用品等；17例反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在扣卡盜刷等行為。
2018年12月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》，要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，確保醫(yī)保基金安全。
根據(jù)通知，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議，被解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點；對查實具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理；對具有騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。
國家醫(yī)保局一系列的雷霆手段也在一定程度上說明，在過去的時間里，醫(yī)保基金濫用、流失的情況已經(jīng)非常嚴(yán)峻，據(jù)公開報道：
2009年至2012年年底，海南省安寧醫(yī)院從院長到護(hù)士集體參與套取醫(yī)保2414萬元；
2017年6月份，四川省在全省范圍內(nèi)開展的為期半年整治醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保專項行動中，全省共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬元；
2018年年初，媒體披露，在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，為了套取醫(yī)保基金，該院醫(yī)護(hù)人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)大肆造假，形成了“一條龍”式的撈錢格局……
在這種情況下，國家醫(yī)保局重拳出擊，加大整治力度，大力打擊欺詐騙保行為。2018年，因涉嫌騙保，國家及各地醫(yī)保局已經(jīng)取消1000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點資格：
吉林——長春市對761家存在違規(guī)行為的定點服務(wù)機(jī)構(gòu)，予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議
天津——天津市暫停或解除了與92家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議
河北——唐山市40家市本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)
江蘇——25家醫(yī)院被暫停或取消醫(yī)保定點服務(wù)
四川——暫停42家定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，解除7家定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議
重慶——213家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店被解除定點協(xié)議
北京——10家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)保定點醫(yī)療資格
根據(jù)國家醫(yī)保局的部署，打擊欺詐騙保行為專項行動將于本月底結(jié)束，屆時更多的欺詐騙保行為將會被披露，一大批醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)⒈蝗∠t(yī)保定點資格，而騙保人也將面臨相應(yīng)的處罰。