??2025年2月28日，福建省醫保局會同省衛健委、藥監局印發《福建省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則》（以下簡稱《實施細則》），這是加強醫保基金監管長效機制建設的又一項重大舉措。
??一、為什么要出臺《實施細則》？
??《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）提出，完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局于2024年8月聯合印發了《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），就建立醫保支付資格管理制度、將監管觸角延伸至定點醫藥機構相關人員提出指導意見和工作部署。為進一步規范定點醫藥機構相關人員使用醫保基金行為，維護醫保基金安全，保障參保人合法權益，按照國家要求，省醫保局在開展實地調研、多方征求意見、反復論證的基礎上，會同省衛健委、藥監局出臺了《實施細則》。
??二、什么是醫保支付資格？
??醫保支付資格是指相關人員依據其執業（就業）的定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂的醫保協議而取得涉及醫保基金使用的醫藥服務資格（不涉及行政準入和事前備案），為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。未取得醫保支付資格或者醫保支付資格登記備案狀態不正常的人員，除《實施細則》另有規定外，提供的醫藥服務所產生的費用，醫保基金不予支付結算。
??三、定點醫藥機構相關人員主要包括哪些人員？
??主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用醫保基金結算的醫藥服務的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保基金結算審核的工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供醫保基金結算的醫藥服務的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。
??四、相關人員被記分的情形有哪些？
??《實施細則》將記分范圍嚴格限定在相關人員所在醫藥機構受到行政處罰和相對較重的協議處理之后，才根據相關責任人員的行為性質和負有責任程度對其予以記分。記分檔次共有4檔。
??記1—3分的情形針對輕微違法違規行為，主要包括：（1）所在醫藥機構或科室受到要求支付違約金的協議處理，該人員負有責任的；（2）公立醫療機構相關人員在執行藥品耗材集采時，無正當理由使用高價非中選產品，被醫保部門通報的。
??記4—6分的情形針對一般違法違規行為，主要包括：所在醫藥機構或科室受到醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第38、39條作出行政處罰，該人員負有責任的。
??記7—9分的情形針對較重違法違規行為，主要包括：為非登記備案相關人員，或登記備案狀態異常的相關責任人員冒名提供醫保基金結算。
??記10—12分的情形針對嚴重違法違規行為，主要包括：（1）所在定點醫藥機構或科室因欺詐騙保受到行政處罰，該人員負有責任的；（2）因違反相關法律法規和規章，被注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的。
??五、相關責任人員的記分結果如何應用？
??《實施細則》明確，根據記分結果對相關責任人員予以相應的管理措施。對記分達到3分的，由定點醫藥機構進行談話提醒，組織參加醫保政策學習；達到6分的，由醫保經辦機構進行談話提醒，組織參加醫保政策學習；累積達到9-11分的，分別暫停1、3、5個月支付資格；一次性達到9-11分的，分別暫停2、4、6個月支付資格；累積達到12分的，終止醫保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性達到12分的，終止醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??六、相關責任人員對記分結果、登記備案狀態動態維護有異議的，如何進行申訴？
??相關責任人員有權對記分結果、登記備案狀態維護進行異議申訴。定點醫藥機構或相關責任人員可自收到記分通知書之日起10個工作日內，以書面形式向醫保經辦機構提出申訴。醫保經辦機構自收到申訴材料之日起20個工作日內完成復核。對存在爭議的專業問題，醫保經辦機構可以組織相關專家進行評議或者委托第三方專業機構出具評估意見，評議、評估時間不計入復核意見反饋時限。定點醫藥機構對醫保經辦機構的復核意見仍有異議的，可以請求同級醫保行政部門協調處理。
??七、相關責任人員受到記分處理后，如何進行記分修復？
??相關責任人員被記分后可通過學習醫保政策、主動協助醫保工作等進行記分修復，在記分修復的過程中積極改正、走向自律。《實施細則》在國家醫保局指導意見的基礎上細化了記分修復機制，一個記分周期內，被記分的相關人員累積最高可以減免記分6分，或者縮減暫停、終止6個月。記分修復有以下5個途徑：（1）主動參與所在定點醫藥機構醫保管理工作或者政策法規宣傳工作的；（2）參加醫保部門組織的醫保政策法規和相關知識學習的；（3）參加醫保部門組織的公益活動的；（4）參加醫保部門組織的政策研究的；（5）協助醫保部門開展醫保基金使用監督管理工作的。相關責任人員一次性被記分達到12分的，不予記分修復。
??八、開展醫保支付資格管理，是否影響參保人就醫購藥？
??開展醫保支付資格管理，不影響參保人就醫購藥。一方面，相關人員被暫停或者終止醫保支付資格后，其在暫停或者終止期內提供的醫藥服務，醫保基金不予結算，但不影響其正常的執業活動。另一方面，要求定點醫藥機構實時將相關責任人員的醫保支付資格狀態通過大屏、公示欄、掛號平臺等多種途徑有效標識，確保參保人及其家屬在醫藥服務過程中充分知曉。定點醫藥機構未履行充分公示義務，造成參保人不能依法享受醫保待遇的，將承擔賠償責任。同時，對于登記備案狀態為暫停或者終止的相關責任人員，定點醫藥機構要妥善做好他們的工作交接。
??九、醫保支付資格管理制度如何實現協同共治？
??醫保支付資格管理制度是加強醫療、醫保、醫藥三醫聯動和協同治理的重要抓手，《實施細則》明確各方職責，包括醫保、衛健、藥監部門的職責，以及定點醫藥機構的主體責任，強調深化多部門信息溝通機制，鼓勵社會力量廣泛參與，堅持協同共治，形成監管合力。
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