各鄉鎮人民政府，縣政府有關部門：
??? 根據安徽省衛生廳、財政廳《關于印發<安徽省新型農村合作醫療補償方案（2011版）>的通知》（皖衛農〔2010〕48號）精神,結合我縣基層醫藥衛生體制改革的全面推進和2010年新農合制度運行的實際情況，特制定了《黟縣新型農村合作醫療補償實施方案》，經縣新型農村合作醫療管理委員會討論同意，現印發給你們，請遵照執行。
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二○一○年十一月二十八日
黟縣新型農村合作醫療補償實施方案
一、指導思想
以《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《國務院關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》以及中共安徽省委、省人民政府《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》為指導，貫徹衛生部、財政部、民政部、農業部、國家中醫藥局《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》以及我省的《實施意見》的要求，結合我縣新農合運行情況，科學合理使用新農合基金，提高補償比例，擴大受益面，鞏固和發展與農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。
二、基本原則
（一）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院。
（二）對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。
（三）以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。
三、參合對象、籌資標準
（一）參合對象
農村居民以家庭為單位參加新型農村合作醫療，農村戶籍的中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新型農村合作醫療，長期居住在當地農村但尚未辦理戶籍轉移手續的農民及其子女和未參加城鎮居民醫保的失地農民，可以參加居住地的新農合。
（二）籌資標準
2011年人均籌資150元。其中，農民個人繳費30元，縣財政、省財政、中央財政分別補助15元、45元、60元。
四、基金用途
新農合基金只能用于參合農民醫藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費及購買商業醫療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。
新農合基金由兩大部分構成：統籌基金和風險基金。
（一）統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中，住院統籌基金原則上占統籌基金的80%，門診統籌基金原則上占統籌基金的20%。
（二）風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在縣當年籌資總額的10%。提取后，由省級財政按規定統一管理使用。
五、住院補償
（一）起付線和補償比例
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醫療機構分類
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Ⅰ類
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Ⅱ類
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Ⅲ類
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Ⅳ類
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各類醫院
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鄉鎮衛生院
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縣級醫院
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市一級二級醫院
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市三級醫院
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起付線
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100元
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按衛生廳確定的標準執行
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起付線以上的報銷比例
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70%
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65%
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55%
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50%
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注：1、對 “國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的西藥費用的報銷比例，在表中比例的基礎上增加8個百分點，“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）和符合新農合補償范圍的中醫診療項目，在表中比例的基礎上增加10個百分點。2、在非即時結報的定點醫院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。3、被暫停、取消定點資格的醫療機構住院的費用不予報銷。4、實行按病種付費的病種的報銷辦法另行規定。
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有關說明：
（1）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。
（2）當次住院補償金額與當次住院總費用（縣級及以上醫院）5000元相比，如達不到30%，按“保底補償”有關規定執行（詳見后述）。
（3）在縣外非定點一級醫院就診病人住院的起付線200元；縣外非定點二級醫院就診病人住院的起付線500元；縣外非定點三級醫院就診病人住院的起付線700元；補償比例參照同級醫療機構補償比的基礎上下降5%。
（4）新農合基金支付的實際補償比例均不得超過80%。
（二）大病保底補償。
“保底補償”是在縣級及以上醫院住院總費5000元以上按住院補償核算實際補償比達不到30%執行保底補償，對不同額度的住院醫藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例如下：
住院費用段 5萬元以下部分 5--10萬元段 10萬元以上部分
保底補償比例 30% 40% 50%
注：1、年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。
2、實行按病種付費的大病補償比例不執行此表規定。
（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額）提高到8萬元。
（四）住院分娩補助。
參合產婦住院正常分娩定額補助200元，手術產分娩定額補助300元。分娩合并癥、并發癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按30%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償比例執行，但不再享受定額補助。
（五）意外傷害住院補償（不實行即時結報）。
1、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場）或工地作業時負傷等等），新農合基金不應給予補償。
2、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。
3、申請外傷住院補償均須提供其參合卡、身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。
縣級新農合經辦機構到經治醫療機構、事發現場和申請補償者居住地、打工地進行調查核實，排除責任外傷。
4、對調查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補償，封頂1萬元。
5、意外傷害住院病人3個工作日內與縣合管中心聯系備案。兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。公示結束后，縣級新農合經辦機構集體會審，報主管局分管領導和縣新農合中心主任批準后方可發放補償款。
（六）外地務工人員住院補償。參合人員外地務工住院或外出期間（縣外）急診住院，應在鄉鎮以上非營利性醫療機構治療，并于3個工作日內與縣合管中心聯系，通報病情，登記備案。外地務工人員治療終結后需持務工單位證明及相關住院材料，到縣合管中心辦理補償手續。
六、門診補償
（一）慢性病門診補償。
1、常見慢性病門診補償不設起付線，補償比例為40%。最高補償總額不超過2500元。可以隨時結報，也可以定期累計結報一次。
常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡。
2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償比例下降10%執行，可半年累計結報一次。
特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。
3、上述常見慢性病和特殊慢性病（以下合稱“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用。
（二）普通門診補償。
門診補償嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制，實行“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法。單次門診可補償費用的補償比例為35%。（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內中藥增加的補償比例），單次補償額度縣鄉定點醫療機構每次15元，村級定點醫療機構每次10元封頂。
七、其他補償
（一）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按70%、進口材料按50%計入可補償費用。
（二）鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確后到下級醫院住院診治。在下級醫院住院前3日內或住院期間到上級醫院所做的與病情相關的檢查費用，一并按下級醫院補償標準補償。
（三）鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫藥費用補償享受當年同等新農合政策。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發生的醫療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費用不予補償。
（四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到35%（不設起付線），最高補助額仍按皖殘聯［2009］4號文件規定執行；苯丙酮尿癥患兒治療費用按照省衛生廳、財政廳《關于將苯丙酮尿癥患兒治療費用納入新型農村合作醫療報銷范圍的實施意見》（衛婦秘〔2009〕615號）執行。
（五）自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，憑住院醫藥費用發票原件申請補償。
（六）定點醫療機構《新農合藥品目錄》外用藥費用占住院藥費的月度平均比重：鄉鎮級定點醫療機構（或一級醫院）不得超過5%，縣級定點醫療機構（或二級醫院）不得超過10%，省市級定點醫療機構（或三級醫院）不得超過25%。對超過規定比例的目錄外藥費，縣新農合經辦機構可以從回付其“即時結報”墊付款中予以扣除。
八、費用審核依據
1、《國家基本藥物目錄》、《安徽省補充藥品目錄》和《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄（2010版）》（皖衛農〔2010〕31號）內的藥物，均納入新農合補償范圍。
2、《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（試行）》（皖衛農〔2006〕128號）
3、《安徽省醫療服務價格》（皖價費〔2003〕220號）。
九、有關說明
1、本方案從2011年1月1日起執行。過去其他文件中與本方案規定相沖突的內容不再執行。
2、本方案由縣新農合管理中心負責解釋。