按照《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）要求，我局起草了《廣西定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則》，現將主要內容解讀如下：
??? 一、出臺背景
??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，2024年8月23日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），就定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導性意見，要求各級醫療保障行政部門將相關人員醫保支付資格納入監管，加強對醫保經辦機構的監督管理，規范指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理工作。
??? 二、政策依據
??? 1.《中華人民共和國社會保險法》
??? 2.《中華人民共和國醫師法》
??? 3.《醫療保障基金使用監督管理條例》
??? 4.《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號）
??? 5.《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號）
??? 6.《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）
??? 三、主要內容
??? 《廣西定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則》（以下簡稱《實施細則》）共十一章五十四條，第一章“總則”，主要規定了《實施細則》的法律依據，定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的概念、適用范圍、適用原則等總體要求。第二章“責任分工”，明確了醫療保障、衛生健康、藥品監管行業行政管理部門，以及醫保經辦機構、定點醫藥機構各方責任。第三章“協議管理”，包括完善定點醫藥機構服務協議，建立考核機制，定點機構相關工作落實情況與協議續簽等掛鉤；醫保經辦機構制定完善相關人員服務承諾書、記分處理通知書等文書，做好記分管理、信息核查等工作；相關人員獲得醫保支付資格的方式途徑。第四章“服務承諾”，包括相關人員的范圍，以及作出服務承諾的內容，明確出現違反服務協議、違背服務承諾的行為，醫保經辦機構可參照記分標準對相關人員記分。第五章“登記備案”，明確了登記備案內容，登記備案狀態（正常、暫停、終止），正常的醫保基金予以結算，暫停或終止的醫保基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確不具備相關執業資質即不具備醫保支付資格。要求各級醫保部門不得設置行政許可等規定，提高醫保支付資格登記備案條件。第六章“記分規則”，明確“一醫一檔”數據庫，相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員記分建立在醫保部門作出行政處罰或協議處理的基礎上，并分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個檔次，均結合輕重層次及涉及的責任金額進行記分，其中欺詐騙取醫保基金，依據《條例》第四十條等法律法規條款進行處理的。第七章“管理措施”，明確了對不同記分數值情況的七種處理措施，其中記分1-8分的，給予相應整改學習、約談、通報、公開分數處理；記分累計達到9-11分的，分別暫停2、3、4個月支付資格；單次記分9-11分的，分別暫停4、5、6個月支付資格；記分累計達到12分的，終止1年支付資格；單次記分12分的，終止3年支付資格；多點執業（就業）相關人員，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的，在其他執業（就業）的定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為暫停或終止。更換新的執業（就業）地的，暫停或終止期限內不予登記備案；定點醫藥機構提供查詢服務，包括登記備案和記分情況。同時，實時公布相關人員支付資格的暫停或終止信息，通過大屏、公示欄和掛號平臺等，確保參保人員及其家屬在就醫購藥時了解相關情況。第八章“修復恢復”，明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現場參與醫保政策宣傳活動等修復。第九章“異議申訴”，明確了相關人員對記分或資格狀態存在異議時的解決途徑。第十章“審核結算”，要求經辦機構加強醫保基金審核結算、督促定點醫藥機構及時維護相關人員醫保支付資格狀態，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用。第十一章“附則”，明確了“責任金額”以及《實施細則》時效相關內容。
??? 四、風險評估
??? 《實施細則》依據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）等法律、規章，并結合我區實際制定，主要是對醫保支付資格管理制度規定的部分條款進行了修訂和明確，未改變或擴大行政處罰的條件和范圍，因此風險總體可控。