各縣(區)醫療保障局:
為進一步做好我市定點醫藥機構的確定工作,根據國家醫保局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》和《浙江省醫療保障局關于印發浙江省醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店確定評估細則的通知》(浙醫保〔2021〕46 號)規定,我局修訂了《舟山市醫療保障定點醫藥機構確定評估細則》(以下簡稱《評估細則》),現印發給你們,請認真執行。附件:《舟山市醫療保障定點醫藥機構確定評估細則》
舟山市醫療保障局
2024 年 2 月 5 日
舟山市醫療保障定點醫藥機構確定評估細則
第一條 為加強和規范醫藥機構醫療保障定點確定工作,鼓勵和引導各類醫藥機構公平參與競爭,提高醫療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員的權益,根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《浙江省醫療保障條例》等法律法規,以及《浙江省醫療保障局關于印發浙江省醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店確定評估細則的通知》(浙醫保發〔2021〕46 號)規定,結合我市實際,制定本評估細則。
第二條 本評估細則所指的定點醫藥機構是指與醫療保障經辦機構(以下簡稱“醫保經辦機構”)簽訂服務協議,為醫保參保人員提供醫療、藥事服務的醫藥機構。
第三條 本市行政區域內醫療保障定點醫藥機構在定點申請、專業評估、簽訂和履行醫療保障定點醫藥機構服務協議(以下簡稱“醫保協議”)等環節,適用本評估細則。
第四條 市級醫療保障行政部門根據市級統籌要求,負責全市醫藥機構定點確定的監督指導工作;各縣(區)醫療保障行政部門協助做好轄區內醫藥機構定點確定的監督管理工作。市級醫保經辦機構全面負責組織全市定點醫藥機構協議管理、評估、簽約工作,承辦市級醫療機構、新城及普朱區域醫藥機構的協議管理、考核等事務,并對縣(區)醫保經辦機構進行業務指導。各縣(區)醫保經辦機構按相關職責,具體承辦各自轄區內醫藥機構的協議管理、考核等事務。
第五條 定點醫藥機構的確定應循以下原則:
(一)定點醫藥機構的確定應堅持供需平衡、合理布局、擇優選擇、鼓勵競爭的原則。
(二)各級經辦機構在定點確定過程中要按照公平、公正、公開的原則,強化監管、優化服務的要求,主動接受各方監督。
第六條 以下取得醫療機構執業許可證或診所備案憑證的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫療保障定點:
(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院;
(二)專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;
(三)社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);
(四)獨立設置的急救中心;
(五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;
(六)養老機構內設的醫療機構;
(七)盲人醫療按摩所;
(八)企事業單位內設醫務室。
第七條 經市場監管部門批準取得《藥品經營許可證》和《營業執照》的零售藥店,可在證照有效期內向經辦機構申請醫療保障定點。藥品零售連鎖企業門店應單獨申請醫療保障定點。
第八條 互聯網醫院可依托其實體定點醫療機構申請簽訂補充協議,其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用,納入該實體定點醫療機構按規定結算管理。
第九條 獨立設置的臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等可作為第三方服務提供機構,與定點醫療機構簽訂協議,根據患者病情需要,提供符合定點醫療機構執業范圍內的醫療服務,符合醫保支付范圍的費用由經辦機構與定點醫療機構結算。定點醫療機構應及時將協議簽訂情況向當地經辦機構備案。
第十條 申請簽訂定點服務協議的醫藥機構應同時具備以下條件:
(一)正式運營至少 3 個月。
(二)除盲人醫療按摩所外,醫療機構應至少有 1 名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師;盲人醫療按摩所應配備持有中國殘聯人聯合會核發的《盲人醫療按摩人員從事醫療按摩資格證書》的專業技術人員 3 名(含)以上,按摩床 10 張(含)以上,服務場所建筑面積 120 平方米(含)以上;零售藥店應配備至少有 1 名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師,且注冊地在該零售藥店,藥師須簽訂 1 年及以上勞動合同且申請時在合同期內。
(三)醫療機構主要負責人負責醫保工作,配備專(兼)職醫保管理人員; 100 張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門,安排專職工作人員;零售藥店應至少有 2 名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用,并簽訂 1 年及以上勞動合同且在合同期內。
(四)醫療機構具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等;零售藥店具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度,并按藥品經營質量管理規范要求,開展藥品分類分區管理,并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識。
(五)醫療機構具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼;零售藥店具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,為參保人員提供直接聯網結算,建立醫保藥品等基礎數據庫,按規定使用國家統一醫保編碼。
(六)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第十一條 醫藥機構有下列情形之一的,不予受理定點申請:
(一)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙、健康體檢等非基本醫療服務為主要執業范圍的;
(二)基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的;
(三)未依法履行行政處罰責任的;
(四)以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿 3 年的;
(五)因違法違規被解除醫保協議未滿 3 年或已滿 3 年但未完全履行行政處罰法律責任的;
(六)因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿 1 年或已滿 1 年但未完全履行違約責任的;
(七)法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議,未滿 5 年的;
(八)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;因醫療服務行為受到有關行政部門處罰未滿 1年的;
(九)近 2 年內有非法行醫、非法醫療廣告、診室外包等不規范經營行為的;
(十)同一法人主體(投資主體)的相關定點醫藥機構,1 年內有因違規被暫停、解除或終止醫保協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的;
(十一)法律法規規定的其他不予受理的情形。
第十二條 市級醫療保障行政部門可根據公眾健康需求、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃、參保人員數量、業務經辦能力、服務偏遠海島群眾、公共服務一體化等實際情況,結合年度內定點醫療機構的退出情況對本市定點醫療機構數量進行動態調整,實現有進有出,總量控制。
第十三條 醫藥機構根據自身服務能力,對照定點醫藥機構確定評估細則的要求,符合條件并愿意承擔醫保服務的,可自愿向所在轄區醫保經辦機構提出申請,并提交相關書面材料(詳見附件 1、2、3)。
第十四條 市級醫保經辦機構原則上每季度應開展 1 次集中受理審查。各縣(區)醫保經辦機構組織初審和實地勘察,并形成初審意見。申報材料不齊全或不符合規定的,醫保經辦機構應在收到材料起 5 個工作日內一次性告知申請單位需要補正的材料,申請單位應當在收到通知起 5 個工作日內補正;逾期未補正的,視作放棄本次申請。
第十五條 市級醫保經辦機構集中受理后,根據定點醫藥機構確定評估細則的條件,組織審核、評估、公示,并確定新增定點醫藥機構名單,自受理至公示時間原則上不超過20 個工作日,醫療機構補充材料時間不計入評估期限。
(一)審查核查。縣(區)醫保經辦機構根據定點醫藥機構確定評估細則的要求,通過資料審查、現場核查、函詢相關主管部門意見等方式,對申請單位所申報材料和信息進行審核。對提供虛假材料的醫藥機構,一經核實,取消本次申請。
(二)組織評估。建立定點醫藥機構評估工作專家庫,成員由醫療保障、醫藥衛生、經辦服務等專業人員以及市場監管、人大代表或政協委員等組成。市級醫保經辦機構負責從專家庫中按構成隨機抽取 5-7 名專家組成評估專家小組,召集和組織開展評估工作。評估專家小組負責對相關醫藥機構就其醫保服務能力、醫保管理水平、規劃布局、內部管理制度、信息系統等進行評估,結合《舟山市醫療保障定點醫藥機構評估表》(附表 4、5、6)得分情況及初審意見,提出擬新增醫保定點的醫藥機構建議名單。
(三)結果公示。市級醫保經辦機構根據評估結果擬訂納入定點協議管理的醫療機構名單,并在“舟山市醫療保障局網站”向社會公示,公示時間為 5 個工作日。公示期滿無異議的,列入擬簽訂服務協議的名單。對于未通過評估的醫療機構,經辦機構應告知其理由,提出整改建議,自結果告知送達之日起,整改 3 個月后可再次組織評估,評估仍未通過的,1 年內不得再次申請。
第十六條 新增擬簽訂醫保協議的定點醫藥機構簽約前應做好以下準備工作:
(一)縣(區)醫保經辦機構對新增擬簽約定點醫藥機構組織開展醫保政策和業務培訓,醫藥機構相關人員應熟悉掌握基本醫療保險相關政策法規,并須通過經辦機構測試。
(二)醫藥機構應配備適應醫保結算、監管、服務等要求的信息系統和硬件設備,按要求完成醫保信息系統、監管平臺軟硬件配置和改造,醫保網絡接入等各項工作,并經縣(區)醫保經辦機構驗收合格。醫藥機構簽約前準備工作應在評估結果公告發布后 3 個月內完成,醫藥機構因自身原因未在規定時間內按要求完成簽約前準備工作的,該機構本次納入醫保定點的申請無效,經辦機構不得與該機構簽訂服務協議。
第十七條 符合醫保協議簽訂條件并按時完成簽約前準備工作的醫藥機構,可向經辦機構申請簽訂醫保協議,納入定點協議管理。醫藥機構因自身原因在符合醫保協議簽訂條件后的 10 個工作日內未簽訂醫保協議的,視作自動放棄。
第十八條 市級醫保經辦機構與新增擬簽約醫藥機構就醫保協議條款溝通協商、達成一致,簽訂醫保協議,新增定點機構名單向社會公布,報市級醫療保障行政部門備案。
第十九條 經辦機構與醫藥機構在定點準入、協議簽訂過程中發生的爭議,可以采取自行協商解決或要求同級醫療保障行政部門協調解決。仍無法解決的,可提起行政復議或行政訴訟。
第二十條 本規則由舟山市醫療保障局負責解釋,自2024 年 2 月 5 日起施行,原《舟山市醫療保障定點醫藥機構評估細則》(舟醫保發〔2021〕44 號)作廢。國家、省市另有規定的從其規定。