2023北京醫學會麻醉學分會首醫系統病例討論會議通知
各位麻醉科醫師：
? 2023年度北京醫學會麻醉學分會首醫系統病例討論會將于3月19日上午9點在北京醫學會二層多功能廳線下舉行。具體安排如下：
??會議時間：2023年3月19日上午?9:00-12:00
??會議地點：北京醫學會二層多功能廳（東單三條甲7號）
??學分授予：持北京地區醫學繼續教育學分卡，授予一類學分1分。
病例一：
? 合并新型冠狀病毒感染移植腎失功患者行急診移植腎切除術的麻醉管理
病例二：
? 新冠感染恢復期全麻術中氣道痙攣一例
病例三：
? 一例新冠感染康復后的兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦圍術期麻醉管理
病例四：
? 一例嬰兒腹腔間隙綜合征的急診麻醉管理
主辦單位：
? 北京醫學會麻醉學分會
會議召集人：
? 首都醫科大學宣武醫院
? 王天龍教授
會議主持：
? 首都醫科大學宣武醫院
? 王天龍教授
? 首都醫科大學附屬北京同仁醫院
? 王古巖教授
? 首都醫科大學附屬北京婦產醫院
? 徐銘軍教授
? 首都醫科大學附屬北京兒童醫院
? 張建敏教授
點評專家：
? 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院
? 李天佐教授
? 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
? 吳安石教授
? 首都醫科大學附屬北京友誼醫院
? 薛富善教授
? 首都醫科大學附屬北京安貞醫院
? 馬駿教授
討論嘉賓：
? 首都醫科大學附屬北京天壇醫院
? 韓如泉教授
? 首都醫科大學附屬北京安貞醫院
? 王晟教授
? 首都醫科大學附屬北京地壇醫院
? 程灝教授
??首都醫科大學附屬北京佑安醫院
? 池萍教授
? 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院
? 喬輝教授
? 首都醫科大學附屬北京口腔醫院
? 潘楚雄教授
? 首都兒科研究所附屬兒童醫院
? 潘守東教授
??首都醫科大學附屬北京潞河醫院
? 吳迪教授
? 首都醫科大學附屬北京胸科醫院
? 劉偉教授
附件：
病例一
病例名稱：
合并新型冠狀病毒感染移植腎失功患者行急診移植腎切除術的麻醉管理
病例主述：
首都醫科大學宣武醫院
馬艷輝
病史摘要：
患者女性，62歲，161cm，75kg，主因腎移植術后33天，活動后氣促6天，門診以心功能不全、病毒性肺炎收入我院重癥醫學科，患者入院前在家自測指脈氧飽和度83~86%，入院后胸部CT示雙肺多發磨玻璃樣影，采用經鼻導管吸氧、經鼻高流量氧療后，患者喘憋癥狀改善不明顯，行氣管內插管呼吸機輔助通氣12天，改為經鼻高流量吸氧，通氣氧合滿意。經重癥醫學科治療27天后，轉入泌尿外科普通病房。但尿量不佳，尿素及肌酐均持續較高，仍需要血液透析治療。移植腎逐漸失功。期間患者再次出現明顯喘憋、心悸癥狀，給予嗎啡皮下注射、硝酸異山梨酯輸注及高流量吸氧處理后癥狀緩解。住院期間多次輸注懸浮紅細胞和白蛋白。
既往史：
1.?高血壓病史10年，最高血壓212/105mmHg，平素服用硝苯地平控釋片控制血壓，自訴血壓控制尚可。
2.?腎病史10年，8月前開始透析治療，3月前于全麻下行同種異體腎移植術，住院20天。
臨床診斷：
1.?心功能不全
2.?急性心力衰竭
3.?病毒性肺炎
4.?異體腎移植狀態
5.?移植腎功能不全
6.?高血壓3級，極高危
7.?腎性貧血
8.?腎性骨病
擬行手術及麻醉：
擬于急診全麻下行右側頸內靜脈腎透析半永久透析導管置入術+左側移植腎切除術。
術前化驗檢查：
1.?術前1周血常規、生化指標變化情況
2.B-型鈉酸肽：
2023-02-19：大于35000 pg/ml
3.?凝血功能：
凝血酶時間20.5 s，INR 1.8，凝血酶原時間活動度44.0 s，活化部分凝血活酶時間67.5s，纖維蛋白原5.54 g/L，凝血酶時間17.8 s，血漿D-二聚體0.6 ug/mL。
4.?超聲心動圖：
2023-01-09：EF51%、左心擴大、左室壁節段性運動異常、二尖瓣反流（中-重度）、三尖瓣反流（輕度）右室舒張功能不全。
2023-02-14：EF:50%、肺動脈收縮壓：54mmHg，左心擴大、左室壁節段性運動異常、二尖瓣反流（重度）、三尖瓣反流（輕-中度）、肺動脈高壓（中度）、雙室舒張功能不全。
5.胸部CT：
2023-01-06：雙肺新見多發片狀模糊影及少許斑片狀實變影、雙側胸腔積液、左肺上葉小結節。
2023-01-11：雙肺感染（多發斑片狀影、左肺上葉及右肺中葉局部可見片狀實變影）、胸腔積液較前增多、左肺上葉小結節。
2023-01-14：雙肺多發斑片影范圍較前略減小、密度較前減低、雙側胸腔積液略減少、左肺上葉小結節。
2023-01-19：雙肺多發斑片影范圍較前略減小、密度較前略減低、右側胸腔積液減少、左側胸腔積液較前基本吸收，左肺上葉小結節。
2023-01-28：雙肺多發斑片影范圍較前略減小、密度較前略減低、雙側胸腔積液量增多、左肺上葉小結節。
6.床旁下肢血管超聲：
2023-01-09；雙側小腿肌間靜脈血栓（急性期、完全型）。
2023-02-26：雙側小腿肌間靜脈血栓（完全型）。
7.?核酸檢測
2023.01.10?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陽性
2023.01.19?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陽性
2023.01.29?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陽性
2023.02.16?新型冠狀病毒核糖核酸檢測 陰性
麻醉過程；
上午07:45，患者急診入室后SpO2 80%，HR 105次/min，給予面罩吸氧（氧流量10L/min）至SpO2 100%，建立左上肢靜脈通路，局麻行右側橈動脈置管行有創動脈壓力監測，麻醉誘導前行動脈血氣分析（FiO2 61%），結果示:
pH 7.414
PCO2 41.4mmHg
PO2 152 mmHg
K+4.4mmol/L
BE -1.7
Lac 0.6mmol/L
給予甲強龍40mg，依次靜脈注射舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨、依托咪酯快速靜脈順序誘導后行可視喉鏡氣管內插管（可視喉鏡下見口腔及聲門周圍大量粘白痰，給予吸痰處理），插管成功后，采用PCV-VG模式進行機械通氣，初始氣道峰壓41 mmHg，聽診雙肺少量呼氣末哮鳴音，追加甲強龍40mg，吸入1%七氟烷，分次吸引氣管內分泌物，氣道峰壓逐漸降至26~30 mmHg。機械通氣參數設置：初始FiO2 100%，逐漸降至50%，維持SpO2100%，潮氣量400ml，呼吸頻率11~13次/min，I:E 1:2，PEEP 8cmH2O，維持PETCO2 33~35 mmHg。
誘導開始即輸注去甲腎上腺素及多巴胺，術中維持去甲腎上腺素0.03~0.08μg·kg-1·min-1及多巴胺2~5μg·kg-1·min-1，維持血壓120~165/75~95mmHg，心率92~105次/min。術中通過TEE監測心功能、室壁運動、瓣膜功能及容量狀態。術中間斷行動脈血氣分析指導調整呼吸機參數、維持電解質及酸堿平衡。術中持續監測鼻咽溫并維持體溫36.6~37.3℃。麻醉誘導成功后，外科醫生首先行超聲引導下右側頸內靜脈腎透析半永久透析導管置入術，然后行左側移植腎切除術，手術經過順利，術中輸注晶體液?1600ml，出血約200ml，尿量50ml。
術畢，待患者恢復自主呼吸，分次靜脈注射阿托品1mg，新斯的明2mg拮抗肌松殘余作用，兩次嘗試脫機均未達到拔管指征，遂與外科醫師溝通，患者帶氣管內導管返回ICU。
手術歷時204min，麻醉時間共276min。
術后轉歸：
術畢，帶氣管插管、動脈置管返回ICU進行進一步治療，給予患者重癥監護，嚴密監測生命體征，監測尿量，抗感染、輸注紅細胞、抑酸、霧化等對癥支持治療，目前生命體征平穩，但仍未脫機，氣管插管狀態，自主呼吸模式。
討論：
1.腎移植患者感染新型冠狀病毒后的臨床特點？新型冠狀病毒對腎移植患者的器官損傷表現？
2.移植腎失功的危險因素及誘因，手術時機選擇？移植腎切除術的麻醉方式選擇？
3.感染新型冠狀病毒患者進行全身麻醉，如何進行圍術期主要臟器功能保護？
病例二
病例名稱：
新冠感染恢復期全麻術中氣道痙攣一例
病例主述：
首都醫科大學附屬北京同仁醫院
宋婉晴
病史：
男性，65歲，身高175cm，體重85kg。2年前無明顯誘因出現鼻塞，持續性，嗅覺消失，流膿涕，遇冷空氣時打噴嚏、流清水，未曾診治，以“鼻竇炎”收入院。
既往史：
高血壓3年，最高150/90mmHg，近一年未用藥，血壓控制在正常范圍;?新冠感染恢復期
發熱、咳痰等癥狀消失2周，偶有干咳、無痰;?偶吸煙。
查體：
神志清楚，心肺腹查體無異常。
雙肺呼吸音清，無干濕啰。
T 36.3℃
RR 18次/分
Bp 125/82mmHg
P 87次/分
診斷：
慢性鼻竇炎、鼻腔腫物(雙側)、鼻中隔偏曲、過敏性鼻炎、高血壓I級
化驗：
血常規+血型：
WBC 7.1x109/L
NEU 56.6%
EOS 6.9%
Hb 141g/L
HCT 42%
PLT 317x109/L
A型
生化：
URIC 505 umol/L
TG 3.75mmol/L
CHOL 5.97 mmol/L
GGT 96U/L ?
凝血、免疫、尿常規均未見異常。
檢查：
ECG：正常心電圖;
UCG:?主動脈竇擴張(4.05cm)，EF63%;
肺CT:?左肺上葉結節1cm*0.9cm;?左肺上葉肺大泡(直徑約1cm);主動脈及胸主動脈弓走形異常，考慮變異;?胸主動脈增粗;
頸動脈超聲:?雙頸動脈內中膜增厚，右側厚約0.13cm，?左側厚約0.11cm;
鼻內窺鏡:?雙側鼻腔黏膜慢性充血，鼻中隔右偏，右側鼻腔可見荔枝樣新生物，表面可見分泌物附著，右側中鼻道窺不見，左側中鼻道、嗅裂區可見淡紅色新生物，表面光滑，鼻咽部黏膜光滑;
鼻竇CT:?全組鼻竇炎;?雙側上頜竇黏膜下囊腫，右側上頜竇牙源性感染不除外;雙側鼻腔內軟組織影，息肉可能大;?鼻中隔偏曲;?右上頜骨第一磨牙根尖周炎可能性大。
擬行手術：
鼻內鏡下全組鼻竇開放+鼻腔腫物切除備鼻中隔偏曲矯正
麻醉及手術情況：
12:30?入室，開放靜脈通路，常規心電監護，Bp 120-130/80-85mmHg，HR 100-105次/分，SpO2 94%，予咪達唑侖2mg，HR降至95次/分;?面罩吸氧5L/min，SpO2 98%;
12:45麻醉開始，予甲強龍80mg、舒芬太尼20ug (分2次)?、依托咪酯10mg、丙泊酚80mg、順阿曲庫銨12mg，面罩加壓通氣，胸廓起伏良好，Vt 550mL，f 12次/分，Ppeak 25-26 cmH2O;
12:50置入5#?喉罩，Vt 550mL，f 12次/分，Ppeak 32cmH2O，調整喉罩位置后無改善，此時聽診喉部無漏氣音，聽診雙肺可聞及明顯哮鳴音，立即改為經口氣管插管(7.5#)，Ppeak 30cmH2O，經氣管導管予沙丁胺醇氣霧劑8撳，手控通氣，延長吸氣時間，使藥物充分發揮作用，1分鐘后Ppeak降至22cmH2O;?麻醉維持5%地氟烷+3mg/kg/h丙泊酚+0.1ug/kg/min瑞芬太尼;
13:00手術開始，15:35手術結束，?手術全程Bp 95-105/60-70mmHg，HR 95-105次/分，SpO2 99-100% (FiO2=60%)，Ppeak逐漸升高至30cmH2O，手術結束后停藥，再次經氣管導管予沙丁胺醇氣霧劑8撳，Ppeak降至26cmH2O，5分鐘后患者清醒、呼吸平穩，吸引口腔內分泌物、拔出氣管導管;
15:50出手術室，患者神志清楚，肌力恢復，呼吸幅度及頻率可，安返恢復室;?在恢復室內，鼻導管吸氧5L/min時SpO2 99-100%，脫氧后SpO2逐漸降至?90%，雙肺仍可聞及少量哮鳴音，觀察約30分鐘后無明顯改善，吸氧送返病房，返回病房后繼續吸氧治療;
術中血氣分析(15:24 FiO2=60%):
PH 7.3
PCO2 52mmHg
PaO2 267mmHg
Glu 8.6mmol/L
HCO3- 17.1mmol/L
Lac 2.73 mmol/L
術后轉歸：
術后第1天，患者雙肺呼吸音清，哮鳴音消失。術后第2天出院。
討論：
1.?鼻科患者麻醉特點-術前評估要點、術前準備、應急預案等?
2.?術中出現氣道痙攣如何處理?
3.?新冠感染患者手術時機的選擇?
4.?新冠感染患者圍術期呼吸系統相關并發癥及處理?
病例三
病例名稱：
一例新冠感染康復后的兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦圍術期麻醉管理
病例主訴：
首都醫科大學附屬北京婦產醫院
張雅卿
病史：
女性，38歲，孕4產2，孕36+周臀位，剖宮產再孕（2次），身高157cm，體重64.6kg。以“停經35+周，發現完全性前置胎盤1+月”為主訴入院。孕31+周MRI示：完全性前置胎盤，并胎盤粘連。孕33+周胎盤植入評分6分。2023年1月5日孕35+周入我院，胎盤評分11分。2022年12月20日感染新冠，發熱3日，咳嗽、咳少量白痰約1周，最高體溫38.9℃，口服泰諾、雙黃連。本次入院核酸檢測陰性。
既往史：
于唐山市醫院建冊及產檢，G4P2，不良孕產史。2009年因妊娠高血壓首次剖宮產，2015年因羊水少行二次剖宮產，2018年自然流產一次（具體不詳）。無吸煙、飲酒史，無結核、哮喘史，無心臟病史。未接種新冠病毒疫苗。
查體：
體溫36.6℃、血壓125/74mmHg、心率78次/分。神清，自主體位。體表淋巴結未觸及腫大，心臟未及雜音，雙肺呼吸音清晰，未及干濕啰音。宮高34cm，腹圍105cm，羊水量中，無宮縮。胎位：臀圍，胎心率145bpm，預估胎兒2500g。
化驗：
血常規：
RBC 3.12*1012/L
WBC 5.47*109/L
Hb 103g/L
PLT 141*109/L
凝血：
FIB 4.12g/L
PT 12.1S
INR 1.01
APTT 25.4S
D-D 2.8mg/L
新冠病毒核酸檢測（本院）：
陰性
24h尿蛋白定量：
232.5mg/24h
檢查：
MRI：單胎妊娠，臀位。前置胎盤，球拍胎盤可能；提盤整體覆蓋范圍偏大，厚薄不均伴局部膨隆，綜合考慮胎盤粘連伴局部植入可能大（前下、右后部為著），局部穿透不除外。
心電圖：正常心電圖。
超聲心動圖：二、三尖瓣反流（輕度）。
超聲檢查：單活胎，臀位（超聲孕周35周1天）；胎兒臍帶繞頸；胎盤評分11分。
雙下肢血管：雙下肢深靜脈未見明顯血栓形成。
初步診斷：
1.?孕4產2，孕35+周，臀位
2.?兇險性前置胎盤
3.?胎盤植入
4.?剖宮產再孕（2次）
5.?新冠輕癥肺炎轉陰
擬行手術：
子宮下段剖宮產術
麻醉及手術情況：
8:30?入室，開放兩條外周靜脈通路，一條中心靜脈通路（右頸內），建立ABP監測。予以低流量吸氧（從入室開始），左側臥位行腰硬聯合麻醉（硬膜外針17G×80mm、腰麻穿刺針25G），蛛網膜下腔給與0.5%羅哌卡因2.2ml。
9:13?手術開始
9:44?剖出新生兒。術中間斷硬膜外給與利羅合劑（1:1）。娩出胎兒前給與昂丹司瓊5mg、地塞米松2mg；胎兒娩出后給與舒芬太尼10ug、曲馬多100mg、地佐辛5mg、巴曲亭2U、卡貝縮宮素100ug、卡前列素氨基丁三醇250ug（09:51 10:20 10:35?宮壁注射）、氨甲環酸1g、纖維蛋白原4g、凝血酶原復合物200IU。術中血壓、心率基本平穩，出血2000ml，尿量250ml，補液：晶體液3000ml、膠體液700ml、紅細胞400ml、血漿400ml、自體血715ml。
出室前血氣：
PH 7.432
pCO2 30.9
pO2344
HCO3- 16.4
Na+ 137
K+ 4.1
Ca++0.99
Hct 26
Hb 8.9
早產男性新生兒：
Apgar評分：1min10分?5min10分?10min10min
12:00?出室
術后轉歸：
出室時產婦神情語利，無不良主訴。ABP150/85mmHg、心率78次/min、呼吸16次/min、SPO2100%。
手術當日下午?D-D升高報危急值，考慮為術中出血導致，未處理。
術后第2日，復查D-D恢復正常，并行取出宮紗術。
術后第3日，復查Hb 83g/L，予以紅細胞200ml。
住院12天，無咳嗽、胸悶、心慌等癥狀，予以出院。
出院診斷：
1.?孕4產3，孕36+周，LSA剖宮產
2.?兇險性前置胎盤
3.?胎盤植入
4.?剖宮產再孕（2次）
5.?產后出血（2000ml）
6.?中度貧血
7.?早產
8.?新生兒畸形（左手拇指多指）
9.?低蛋白血癥
10.?低鉀血癥
11.?新冠輕癥肺炎轉陰
討論：
1.?新冠急性期與陽康后的產婦麻醉管理方案哪些地方需要改進？
2.?新冠病毒感染急性期康復后，部分患者出現了持續性的軀體和心理癥狀，這些癥狀是否會對產婦分娩后的恢復造成不良影響？尤其出現產后抑郁的產婦，是否會因為新冠康復后一些軀體和心理持續性的癥狀，從而加重產后抑郁？
3.?《北京協和醫院成人新型冠狀病毒感染患者術前評估與手術時機選擇建議（2023）》提出未完成新冠疫苗接種且無接種禁忌者，應盡量于術前2周以上完成新冠疫苗接種，單由于產婦群體的特殊性，其是否可接種？術后或分娩后補種疫苗是否對新冠陽性產婦的康復會起到促進作用？
4.?面對大量新冠陽性患者，麻醉醫護從業人員應如何做好自我心理調節？
病例四
病例名稱：
一例嬰兒腹腔間隙綜合征的急診麻醉管理
病例主述：
首都醫科大學附屬北京兒童醫院
胡璟
病史摘要：
患兒男，?10個月，?9kg，因高熱7天，外院B超發現腹部腫物6天，腹圍進行性增加伴有血色素的持續下降12小時急診入院。擬全麻下行剖腹探查術。
個人史：
G2P2，足月剖宮產，生后無窒息，出生體重2.6kg，生長發育無特殊。
體格檢查：
T 39℃，RR 56bpm，BP86/50mmHg，HR134bpm，無強迫體位，腹圍53cm，無壓痛和反跳痛，可觸及一10×10cm巨大包塊，邊界不清，四肢末梢涼，CRT2-3s。
輔助檢查：
1.?實驗室檢查：
血常規：
白細胞23.16×109/L
CRP 176mg/L
血紅蛋白73g/L
血小板603×109/L
淋巴比率?22%
單核比率?15.8%
中性比率?61%
凝血：
凝血酶原?11.2s
纖維蛋白原?5.12g/L
部分凝血活性酶?32.6s
凝血酶時間?13.6s
國際標準化比值?0.98
D二聚體6.17mg/L
生化：
鉀?4.93mmol/L
鈉135mmol/L
氯105mmol/L
總蛋白55g/L
白蛋白29g/L
尿素3.26mmol/L
肌酐17umol/L
谷草轉氨酶32U/L
谷丙轉氨酶10U/L
總膽固醇7.86 umol/L
間接膽固醇5.87umol/L
2.?影像學檢查：
腹部超聲：腹部可見巨大混雜回聲包塊，內見散在囊腔，大囊腔10×5cm，液體混濁，肝臟肝門受壓明顯，少量腹水
診斷意見：腹部囊實性腫物，考慮畸胎瘤。腫物內大者囊腔液體混濁，未見破裂入腹腔
腹部CT：
右側腹膜后可見巨大混雜密度占位，脂肪密度，鈣化，骨化，瘤灶13×12.6×13cm。腫瘤包繞腹腔干及分支，并可見腸系膜上動脈分支進入瘤灶，腫瘤血管豐富。腔靜脈受壓變扁。胰腺受推前移，貼邊走行于瘤灶前緣。右腎受推壓變扁。腹腔少許液體密度影，腸管受推移。
心臟彩超：
右房室內徑輕度增大，肺動脈高壓（輕度），三尖瓣反流（少量），心包積液（微量）
術前診斷：
腹膜后畸胎瘤伴破裂
膿毒癥
中度貧血
低蛋白血
腹腔積液
麻醉過程：
13:30?入室
SpO2（空氣）91%、
HR 173bpm
BP 81/53mmHg
13:45?麻醉誘導 順阿曲庫銨2mg?芬太尼20mg?丙泊酚10mg?地塞米松5mg
13:48?行第一次4.0#帶囊普通管插管，因無法通過聲門下失敗。遂行面罩通氣預給氧，擬行第二次氣管插管。通氣過程中，患兒腹部膨隆逐漸加重，氣道峰壓增高，伴SpO2緩慢下降，最低71%。加快面罩通氣頻率，氧合稍作維持后快速下降，SpO2最低55%，伴心率下降，最低心率30bpm。
13:51?推注阿托品0.2mg，抬高床頭
13:51?行第二次3.5#帶囊普通管插管，插管成功并固定。行定容正壓通氣，潮氣量50ml，呼吸頻率30bpm，氣道峰壓40cmH2O。SpO2 60~70%，心率50bpm。靜脈推注腎上腺素0.1mg。
13:56?行胃腸減壓，腹部膨隆稍緩解，心率穩定在160bpm左右，SpO2逐漸上升并穩定于70%水平。 ????????????
14:00?囑手術醫生盡快開臺，同時完善橈動脈穿刺置管，頸內靜脈穿刺置管并連續測量中心靜脈壓（即刻壓力27 mmHg）
14:20?手術開始
14:30?逐層切開進腹腔后，氣道峰壓逐漸下降，SpO2逐漸改善，并一直穩定于100%。中心靜脈壓緩慢降至10~15 mmHg。腹腔內大量乳糜，予以快速補液，并囑臺上醫生緩慢間斷吸引，維持中心靜脈壓10 mmHg。
術中可見瘤體21×20×13cm，上級肝后膈肌角，下級髂血管分支，兩側腹腔兩側邊緣，下腔靜脈受壓萎癟移位，呈囊實性，其內可見破裂出血，分塊切除。
術中全憑七氟醚吸入維持，間斷靜脈推注順阿曲庫銨及芬太尼，根據血氣結果糾正內環境
20:15?手術結束
術中出血100ml，尿量400ml，入量：紅細胞?4U，血漿?400ml，晶體液1850ml，
術后轉歸：
術后第3天，拔除氣管插管。
術后第4天，轉回腫瘤外科病房。
術后第10天，患兒出院。
討論：
1.腹腔間隙綜合征的定義及兒童常見病因？
2.?該患兒誘導期低氧血癥的原因是什么，應如何處理及預防？
3.?腹腔間隙綜合征的患兒圍術期管理要點是什么？