2018年，國(guó)家降價(jià)控費(fèi)聲音響亮，先是李克強(qiáng)總理批示“望認(rèn)真貫徹決策部署，敢觸動(dòng)利益，努力降低虛高藥（耗）價(jià)”，后是體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年強(qiáng)調(diào)“公立醫(yī)院改革核心是圍繞藥價(jià)虛高發(fā)力”。進(jìn)入2019年，新上任的醫(yī)保局更是把“通過(guò)醫(yī)保準(zhǔn)入、招標(biāo)談判等方法將（高值耗材）虛高的價(jià)格降下來(lái)”作為醫(yī)院高值耗材管控改革4大目標(biāo)之首。
而自2013年國(guó)家發(fā)布86號(hào)文后，各地積極部署省內(nèi)集中采購(gòu)工作，到2018年絕大多數(shù)省份新一輪高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)相繼完成，價(jià)格聯(lián)動(dòng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整成為各地招采工作的重頭戲，整個(gè)耗材集中采購(gòu)環(huán)境呈現(xiàn)出“參考全國(guó)最低價(jià)”、“一地更比一地低”的特點(diǎn)。政策吹風(fēng)適逢合適的集采時(shí)機(jī)，多省在近兩年掀起大規(guī)模的調(diào)價(jià)風(fēng)云。
一、省級(jí)平臺(tái)采集
寧夏、海南、山西——省際聯(lián)盟成員，緊跟聯(lián)盟步伐走
此三省都是省際聯(lián)盟成員，在集采或調(diào)價(jià)時(shí)緊跟聯(lián)盟步伐，卻分別走出不同的道路——寧夏集采掛網(wǎng)直接采用陜西限價(jià)目錄，價(jià)格隨陜西就低調(diào)整，在2018年2月發(fā)布通知，明確血管介入和骨科兩類耗材已先后4次共享陜西集采數(shù)據(jù)，根據(jù)“共享更新數(shù)據(jù)”的跨省區(qū)高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)機(jī)制，后面會(huì)進(jìn)一步不定期同步共享陜西掛網(wǎng)信息數(shù)據(jù)；
海南和山西兩省在入盟前已完成十大類高值掛網(wǎng)，兩省都將目前掛網(wǎng)數(shù)據(jù)與聯(lián)盟數(shù)據(jù)做關(guān)聯(lián)整理，且都曝光了大批量的產(chǎn)品價(jià)格，不同的是海南僅以本省數(shù)據(jù)庫(kù)與省級(jí)聯(lián)盟庫(kù)做關(guān)聯(lián)，曝光聯(lián)盟庫(kù)掛網(wǎng)品種最低售價(jià)以及掛網(wǎng)價(jià)格，山西則是參考省際聯(lián)盟價(jià)格和京津冀價(jià)格進(jìn)行聯(lián)動(dòng)調(diào)整，分批公布最低參考價(jià)。
福建——省市共享聲勢(shì)浩大，實(shí)際調(diào)價(jià)悄無(wú)聲息
2018年底， 福建省醫(yī)保局、衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）陽(yáng)光采購(gòu)結(jié)果全省共享工作的通知》，明確運(yùn)用各種方式采集省內(nèi)外相關(guān)耗材交易價(jià)格（全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)、福建省最低銷售價(jià)、各地市及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享價(jià)格及省級(jí)平臺(tái)采集到的其他交易價(jià)格）進(jìn)行全省共享（據(jù)官方消息，截至2018年12月31日，已完成7批），實(shí)行動(dòng)態(tài)管理并嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)共享價(jià)格、以多種形式開展帶量議價(jià)談判。此外，福建還明確先期共享只針對(duì)高值耗材，后面擴(kuò)大至全部耗材試劑。
重慶——風(fēng)口浪尖處，疑似被逼調(diào)價(jià)
2017年重慶市人民政府公開信箱公布了2017年圍繞重慶市藥交所問(wèn)題的六封舉報(bào)信，舉報(bào)內(nèi)容聚焦于違規(guī)亂收費(fèi)、交易規(guī)則設(shè)計(jì)存在巨大缺陷、價(jià)格采集機(jī)制不完善、滋生腐敗等。或是受此影響，2018年2月和11月，重慶藥交所分兩次對(duì)掛網(wǎng)高值耗材進(jìn)行價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。
重慶的掛網(wǎng)參考價(jià)較為特殊，其采集當(dāng)期各省二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)價(jià)，將最低價(jià)、平均價(jià)和最高價(jià)三種價(jià)格作為市場(chǎng)參考價(jià)（具體規(guī)則見下表）。在價(jià)格聯(lián)動(dòng)過(guò)程中，依舊取這三個(gè)價(jià)格，不接受市場(chǎng)參考價(jià)調(diào)整的企業(yè)被要求暫停掛牌交易。
二、企業(yè)統(tǒng)一填報(bào)
陜西——聯(lián)盟“軸心”，影響力巨大
2017年末，陜西省骨科耗材跌破全國(guó)最低價(jià)，最高降幅高達(dá)79%；隨后陜西又于2018年3月和5月分別啟動(dòng)血管介入類、神經(jīng)外科等11大類醫(yī)用耗材動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，要求企業(yè)收集整理一段時(shí)期內(nèi)的全國(guó)最低中標(biāo)（掛網(wǎng)）價(jià)和陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)的最低價(jià)格，省平臺(tái)經(jīng)審核以低值調(diào)整相應(yīng)掛網(wǎng)品種限價(jià)，不確認(rèn)限價(jià)的品種納入“備選品種目錄”。
陜西是省際聯(lián)盟之首，它的一舉一動(dòng)都牽動(dòng)著其余幾省耗材集采的走向。省際聯(lián)盟成員，幾乎每一個(gè)都與其產(chǎn)生了聯(lián)系：
寧夏、甘肅掛網(wǎng)直接采用陜西限價(jià)目錄，價(jià)格隨陜西就低調(diào)整；
廣西、海南直接采用聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(kù)產(chǎn)品信息；
湖南、黑龍江、遼寧、內(nèi)蒙古共享陜西信息；
山西將本省耗材價(jià)格與省際聯(lián)盟和京津冀聯(lián)盟采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行對(duì)比梳理，取最低價(jià)作為采購(gòu)參考價(jià)······隨著后期陜西落實(shí)低值耗材和試劑省級(jí)集采，聯(lián)盟還將迎來(lái)有大動(dòng)作！
浙江、江蘇、安徽——四省一市聯(lián)盟成員，向全國(guó)最低價(jià)看齊
云南——調(diào)價(jià)規(guī)則形同虛設(shè)，政府、企業(yè)都“任性”
三、企業(yè)實(shí)時(shí)主動(dòng)申報(bào)
黑龍江——最不嫌麻煩，最公開透明
黑龍江是在調(diào)價(jià)方面最不嫌麻煩的省份，其自2017年底發(fā)布《關(guān)于做好黑龍江省高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光掛網(wǎng)價(jià)格日常聯(lián)動(dòng)的公告》，要求企業(yè)30日內(nèi)主動(dòng)申報(bào)新低掛網(wǎng)價(jià)，逾期不報(bào)的產(chǎn)品停止掛網(wǎng)一年，并計(jì)入企業(yè)相關(guān)誠(chéng)信記錄。
此后黑龍江嚴(yán)格遵循《公告》要求，每月公示一次企業(yè)申報(bào)的全國(guó)新低掛網(wǎng)價(jià)，在公示表中，最開始只有“參考省份”和“新低價(jià)”，后來(lái)陸續(xù)添加進(jìn)了“現(xiàn)平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)意向采購(gòu)價(jià)”等信息，稱得上是目前調(diào)價(jià)省份中最為公開透明的了。此外，黑龍江堅(jiān)持對(duì)違規(guī)企業(yè)進(jìn)行零散公開處理，但摻雜了人性化色彩，如對(duì)未按時(shí)申報(bào)最低價(jià)的企業(yè)只是“暫停”掛網(wǎng)，有的企業(yè)積極整改，還能再次掛網(wǎng)。
吉林——企業(yè)不自覺，會(huì)“攤上大事”
四、采購(gòu)價(jià)就低聯(lián)動(dòng)
河南——自成一派，共享醫(yī)院議價(jià)結(jié)果
河南省一直是藥耗品集中采購(gòu)的先驅(qū)：1993年2月，成立省藥品器材采購(gòu)咨詢服務(wù)中心，開啟了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)藥器材集中采購(gòu)試點(diǎn)的先河；2016年，在全國(guó)率先完成國(guó)家談判藥、定點(diǎn)生產(chǎn)、婦兒、急（搶）救、基礎(chǔ)輸液、臨床用量小的藥品和常用低價(jià)藥的集中掛網(wǎng)采購(gòu)；率先實(shí)行骨科、介入類等十類高值醫(yī)用耗材和體外診斷試劑網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)。
為進(jìn)一步降低高值醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格，河南省要求河南省人民醫(yī)院、鄭大一附院兩家醫(yī)院，對(duì)高值醫(yī)用耗材（試劑）進(jìn)行議價(jià)。2018年4月18日起，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照兩家醫(yī)院議價(jià)后的全省最低采購(gòu)價(jià)，實(shí)施省內(nèi)高值醫(yī)用耗材（試劑）價(jià)格聯(lián)動(dòng)。經(jīng)測(cè)算，聯(lián)動(dòng)后河南省高耗平均降幅18.8%，試劑平均降幅為28.1%。
結(jié)語(yǔ)：
各地調(diào)價(jià)之勢(shì)如火如荼，最低價(jià)聯(lián)動(dòng)在各地實(shí)操中被不斷強(qiáng)化。只要一地甚至是一家醫(yī)院形成價(jià)格洼地，就會(huì)影響全國(guó)市場(chǎng)價(jià)格，人為的剛性聯(lián)動(dòng)使得全國(guó)價(jià)格漸趨統(tǒng)一并朝著無(wú)限循環(huán)的降價(jià)方向發(fā)展。誰(shuí)都不知道這種“一刀切”式的價(jià)格形成機(jī)制何時(shí)方休，但回看黑龍江今年不再有新的限價(jià)公示、江蘇泰州調(diào)價(jià)大部分耗材仍保持原價(jià)等，或許能說(shuō)明些什么。
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