尊敬的張瑞麟委員：
??? 您提出的《關于深化醫療醫保改革建議的提案》收悉，感謝您對醫療保障工作的深入思考與寶貴意見，收到您的建議后，我局高度重視，經認真研究，現將辦理情況答復如下：
??? 一、保持適當基金收支結余，促進醫保基金可持續發展
??? 2024年，丹東市全地區基本醫療保險基金總收入39.62億元（其中：職工醫保收入23.06億元，居民醫保收入16.56億元）；基金總支出38.54億元（其中：職工醫保支出23.22億元，居民醫保支出15.32億元）。截至2024年底，我市醫保基金累計結余29.03億元（其中：職工醫保累計結余21.32億元，居民醫保累計結余7.71億元），統籌基金可支付月數職工醫保為9.49個月，居民醫保為6.04個月，處于累計結余標準職工醫保9個月、居民醫保6個月的低值。
??? 二、實現城鄉制度有效銜接，確保享有基本醫療服務
??? 我市基本醫療保險分為職工醫保和居民醫保，職工醫保覆蓋的人群主要是有單位的和靈活就業人員，居民醫保覆蓋的人群主要是沒有工作的城鄉居民、學生以及兒童等。2020年我市整合了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立了統一的城鄉居民基本醫療保險制度（居民醫保），該制度以政府為主導，居民個人繳費為主，政府適度補助為輔，為城鄉居民提供基本醫療保障。這兩項制度將所有社會成員納入了基本醫療保險保障范圍，并建立了兩項制度的轉移接續政策，以及跨統籌地區的轉移接續制度。同時，我市積極落實異地就醫政策，異地就醫住院患者實現直接持卡結算，解決了群眾跨省、跨市就醫時墊付費用高、報銷周期長、往返奔波等問題，滿足了人口城鎮化快速進展和流動的需求。2024年，外地患者在丹直接持卡住院結算率達到100%；我市參保人異地住院直接持卡結算率已達到85%，已超過三年行動70%以上的任務目標。
??? 國家基本藥物目錄共計685種品規，全市各級公辦醫療機構均落實國家基本藥物制度。基層醫療機構作為國家基本藥物制度落實主體，實現了基本藥物制度鄉鎮、街道以及行政村全覆蓋，發揮基層醫療機構作為國家基本藥物制度的主體作用，持續推進國家基本藥物制度有效落實。國家新版醫保藥品目錄于2025年1月1日正式施行，國家基本藥物已納入其中，我市已及時更新調整。調整后，醫保藥品總數量達到3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種；另有中藥飲片892種。
??? 三、深化醫保支付方式改革，促進三醫協同發展治理
??? （一）持續推進?DRG 付費改革，提高基金使用效率。2024年，我市將符合條件的定點醫療機構住院費用全部納入DRG付費范圍，包括基層醫療衛生機構，病種入組率已達到99%，DRG付費醫保基金支出為91.3%，我市已實現DRG付費統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個方面全覆蓋。2025年起，推動DRG2.0版分組方案高水平落地，嚴格執行遼寧省按病組付費分組方案2.0版，進一步提高支付方式改革工作的規范性、統一性。
??? 自DRG付費工作開展以來，取得了一定的效果。2024年，十家試點醫院反映收治病例技術難度的病例組合指數CMI值由1.00增至1.10，反映醫療安全的低風險組死亡率由0.32%降為0.2%; 2024年，住院例均費用同比減少560.77元，例均個人負擔同比減少215元，?DRG支付方式改革紅利不斷惠及更多群眾。
??? （二）加強DRG績效考核管理，建立線上考核評價指標。為加強DRG考核管理，建立年度線上考核評價制度，2024年度清算線上考核評價指標，包括低風險組病例死亡率、病例組合指數CMI、時間消耗指數、DRG入組率、住院次均費用增長率等16項指標，分別從數據質量、醫療費用管理、醫療服務質量、醫療服務能力、醫療服務效率等幾個方面對定點醫療機構進行全面考核。
??? （三）增加特例單議評審頻次，賦能醫療機構創新發展。為保障復雜危重病例得到充分治療、支持新藥新技術合理應用及應對病情復雜多變及分組局限性，切實落實特例單議制度。自2025年起，特例單議評審周期由年度調整為季度，進一步減少了醫療機構對控費的擔憂，有效解決特殊病例的支付問題。2023年，定點醫院申報特例單議病例4135例，審核通過4066例，支付統籌基金12107.12萬元。2024年，定點醫院申報特例單議病例4920例，審核通過4863例，支付統籌基金12657.81萬元。2025年一季度，全地區28家定點醫院申報特例單議病例2164例，目前處于申報機構的復審申訴階段。
??? （四）落實DRG五大配套機制,持續推進醫保制度改革。
??? 聚焦醫保改革目標任務，充分發揮制度的指導作用，通過健全完善特例單議、意見收集、協商談判、預付金和數據工作組等五大機制，持續推進醫保制度改革，充分發揮DRG引導規范醫療行為作用，提高醫保基金使用效能，促進醫療資源合理配置，為全面深化醫改，探索醫保、醫療、醫藥協同發展新路徑。2024年預付123家醫療機構預付金11056萬元；2025年預付13家醫療機構預付金 2575.66萬元。
??? （五）探索門診支付方式改革，促進醫療資源合理使用。
??? 根據丹東實際特點，從實施機構、覆蓋人群和病種、付費方式等方面學習其他地區門診支付方式改革的特色，探索建立滿足我市“控費用、強服務、提效率”的現實需求，選擇適宜我市的門診醫保支付方式。我市已引進第三方技術公司進行技術支持，對“全門診、全人群、全機構”進行數據治理，規范醫療機構診斷和其他基礎信息上傳。初步擬定對普通門診統籌費用實行門診病例分組（APG）點數法付費方式。目前已完成數據治理清洗、項目診斷編碼映射、模擬分組等工作。下一步將根據分組情況，對出現的問題進行分析、排查及調整，最終形成適合我市的支付管理辦法。
??? （六）持續加強部門協同合作，系統推進三醫聯動改革。衛健部門加強醫改工作統籌協調，落實全面深化醫改責任，鞏固完善醫改工作推進機制，市、縣兩級已全部落實由一位政府負責同志統一分管醫療、醫保、醫藥工作，實現市、縣全覆蓋。圍繞完善醫療衛生服務體系、促進完善多層次醫療保障體系、深化藥品領域改革等重點方向，建立重點工作任務臺賬，明確責任分工，形成工作合力，加強工作督導，系統推進“三醫聯動”工作。
??? 四、深化緊密型醫共體建設，促進基層醫療機構發展
??? 深化緊密型縣域醫共體建設，全市5個縣域醫共體，輻射全部縣域56家鄉鎮衛生院、7家社區衛生服務中心，縣域就診率達90％以上。目前已初步形成以基層醫療衛生機構為主體的首診就醫模式。2024年底，鳳城市緊密型縣域醫共體已達到省醫共體評價體系指標標準，東港市、寬甸縣醫共體建設指標體系評分也達到全省中上游水平。2025年將取得初步成效。醫療資源的系統整合優化，將大力提升基層醫療衛生服務能力和醫共體內各醫療衛生機構同質化服務水平，推進全市分級診療和檢查檢驗結果互認等項目落實，實現群眾就近就便享有更加公平可及、系統連續的醫療衛生服務。醫保部門根據省醫保局文件精神，不斷完善緊密型縣域醫共體支付方式改革政策，通過醫保政策引導，強化醫保杠桿作用，將上級醫院的優質醫療資源下沉到基層，基層醫療機構的服務能力得到提升，推動分級診療的有效落實。
??? 五、以醫院績效考核為抓手，提升醫療質量管理水平
??? 以“公立醫院績效考核”為主要抓手，充分發揮市病案專業質控中心專業優勢，完善“月調度”工作機制，對各公立醫院績效考核及病案首頁數控質控情況予以月通報、月整改，適時組織開展現場督導工作，確保整改有方向、落實有跟蹤。醫保部門對定點醫療機構實行協議管理，對定點機構上傳醫保系統的醫療費用利用智能監控系統開展事中審核“全覆蓋”。不斷完善相應的規則庫和知識庫，注重事前審核，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。
??? 再次感謝您對我市醫保改革工作的關注與建議，期待您繼續提出寶貴意見，助力我們不斷提升醫療保障工作水平。下一步市醫保局和市衛健委，將按照上級政策指導意見，結合我市實際情況，進一步深化醫療醫保改革，促進共享共通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。
丹東市醫療保障局
2025年6月13日