2025年4月21日，廣東省醫療保障局、廣東省衛生健康委員會、廣東省藥品監督管理局聯合印發了《廣東省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（粵醫保規〔2025〕2號），以下簡稱《實施細則》）。現就有關內容解讀如下：
??一、《實施細則》的制定背景
??2020年4月，習近平總書記親自主持召開中央深改委會議，審議通過了《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號），強化了醫保基金監管的頂層設計，提出“完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員”，將建立醫保支付資格管理制度明確為一項深化改革任務。2023年5月，國務院常務會議審議通過的《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號），明確提出“強化定點醫藥機構自我管理主體責任”“對相關責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格”，明確對相關責任人員暫停醫保支付資格的要求。《醫療保障基金使用監督管理條例》第十三條也明確賦予醫保部門按照服務協議約定“中止相關責任人員……涉及醫療保障基金使用的醫藥服務”的職權。
??為進一步加強定點醫藥機構相關人員管理，促進醫療保障基金規范合理使用，2024年8月，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發了《國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），明確了醫保支付資格的管理對象、管理責任、管理流程、記分標準、懲戒措施及監督管理。2024年12月，國家醫保局辦公室印發《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》（醫保辦發〔2024〕34號），明確了涉及醫保支付資格的協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、異議申訴、結算清算、監督管理、信息化建設等經辦管理流程。
??二、《實施細則》的主要內容
??《實施細則》共30條。第一至四條是總則部分，包括目的依據、適用范圍、對象范圍、醫保支付資格定義。第五至九條是職責分工，明確醫保、衛生健康、藥品監管職責，醫療機構職責，相關人員職責。第十條至十一條是登記備案，明確登記備案的三種狀態，規定登記備案狀態聯動的情形。第十二條至二十條是記分標準，包括記分規則、記分時點、責任認定因素、責任認定原則、記分標準、分值檔次及相應情形。第二十一至二十三條是記分結果應用，明確累計記分達到一定分值后應作出的處理措施，以及定點醫療機構登記備案狀態為暫停或終止的人次超過一定比例的相應措施，規定定點醫療機構的公開義務。第二十三至二十六條是建立機制，包括異議申訴機制、記分修復機制、資格恢復。第二十七條至二十九條是配套措施，包括部門信息互通、社會力量參與、醫保部門配套舉措。第三十條是附則，明確實施日期及有效期。
??三、醫保支付資格的對象范圍
??醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議后，在定點醫藥機構執業（就業）的相關人員即可按規定獲得醫保支付資格。相關人員主要包括兩類：
??（一）定點醫療機構為參保人提供使用醫療保障基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。
??（二）定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。
??四、登記備案的三種狀態
??登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。相關人員經首次登記備案，狀態即為正常。
??（一）登記備案狀態正常的相關人員可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務、計費服務等，醫保基金按規定予以結算支付。
??（二）登記備案狀態為暫停或終止的相關責任人員，在暫停期或終止期內，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫藥服務發生的醫保費用，醫保統籌基金不予結算支付，但不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。
??在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態自動調整為暫停或終止，未執業的其他定點醫藥機構均不得為其登記備案。定點醫藥機構或部門（科室）被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為暫停；定點醫藥機構被解除服務協議，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為終止。相關人員對違法違規行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構的執業（就業）。
??五、記分規則、記分時點和記分標準
??（一）記分規則。醫保經辦機構對相關人員實施記分管理。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。一個自然年度內相關人員違法違規行為記分的累計，不因其執業或就業機構的變更而發生變化。在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業的相關人員在各執業點記分應累積計算。
??（二）記分時點。記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。醫療保障行政部門對定點醫藥機構作出行政處罰時，或醫保經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理時，同步認定相關人員責任。
??（三）記分標準。根據相關人員違法違規問題的嚴重程度予以記分，分為1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四檔，并明確了一般責任、重要責任、主要責任三種責任程度的記分標準。
??【記1—3分情形】一是相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該相關人員負有責任的。二是執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的。三是其他應記1—3分的情形。
??【記4—6分情形】一是相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關人員負有責任的。二是其他應記4—6分的情形。
??【記7—9分情形】一是為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的。二是其他應記7—9分的情形。
??【記10—12分情形】一是相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條作出行政處罰，相關人員負有責任的。二是被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的，記12分。三是其他應記10—12分的情形。
??六、記分結果的相關應用
??在一個自然年度內，相關人員累計記分一定標準，按以下規定進行處理：
??（一）3-5分，由定點醫藥機構對其談話提醒、政策培訓。
??（二）6-8分，由醫保經辦機構對其談話提醒，由定點醫藥機構對其進行政策培訓、內部通報。
??（三）9-11分，暫停醫保支付資格1-6個月，由醫保經辦機構對相關人員及所在機構或部門（科室）負責人談話提醒，由定點醫藥機構對其進行政策培訓、內部通報。其中：
??累計記分達到9分，暫停醫保支付資格1個月；一次性記分9分的，暫停醫保支付資格2個月；
??累計記分達到10分，暫停醫保支付資格3個月；一次性記分10分的，暫停醫保支付資格4個月；
??累計記分達到11分，暫停醫保支付資格5個月；一次性記分11分的，暫停醫保支付資格6個月。
??（四）12分，終止醫保支付資格。其中，累計記滿12分的，1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，3年內不得再次登記備案。由醫保經辦機構對相關人員及所在機構或部門（科室）負責人談話提醒，醫療保障部門對其培訓并考核，由定點醫藥機構對其進行內部通報。
??此外，對于一個自然年度內，定點醫療機構登記備案狀態為暫停或終止的人次超過相關人員總人數50%以上，醫保經辦機構視情況采取暫停撥付費用、暫停或解除醫保協議等懲處措施。
??七、定點醫藥機構的公開義務
??（一）定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。
??（二）定點醫藥機構應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內公開，通過掛號平臺等渠道進行有效提示，既起到警示其他醫務人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫療服務過程中充分知曉，避免引發醫患矛盾，影響正常醫療秩序。
??八、結果申訴和修復措施
??（一）異議申訴機制。各級醫療保障部門建立異議申訴渠道，健全爭議處理機制，充分聽取定點醫藥機構相關人員的合理意見，依法維護相關責任人員合法權益。對存在爭議的專業問題，由第三方專業機構或專家組進行評估鑒定，確保記分結果公平公正合理。
??（二）記分修復機制。為鼓勵相關人員積極參與醫保管理，積極改正，進一步樹立教育為主、懲戒為輔的鮮明導向，在國家醫保局指導意見基礎上，進一步細化記分修復的舉措，包括參加醫保部門組織的政策法規學習、政策宣傳活動、公益活動、主動舉報其他醫保違規行為并查實等，并明確一次記滿12分的不予修復。