為貫徹落實國家和省關于深化醫療保障制度改革的決策部署，進一步優化醫療保險支付機制，業經市人民政府同意，梅州市醫療保障局聯合市衛生健康局、市財政局于2025年1月23日印發了《梅州市基本醫療保險醫療費用結算辦法》（梅市醫保規〔2025〕1號，以下簡稱《結算辦法》），本辦法自2025年2月1日施行，有效期三年。現就文件主要內容解讀如下：
? ? ? ??一、文件制定背景
? ? ? ??2022年1月我市出臺了《梅州市基本醫療保險醫療費用結算辦法》（梅市醫保規〔2022〕1號），該辦法于2025年1月底失效。為適應醫保支付方式改革的新要求，推動醫療服務精細化管理，保障基本醫療保險基金的平穩運行，同時維護參保人的基本醫療權益，需重新制定本辦法。
? ? ? ??二、起草文件的依據
? ? ? ??（一）《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）
? ? ? ??（二）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）
? ? ? ??（三）《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）
? ? ? ??（四）《廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法》（粵醫保〔2024〕11號）
? ? ? ??三、主要內容
? ? ? ??《結算辦法》共十三章67條，涵蓋了總則、病種分值付費總額預算、病種目錄庫、病種分值確定、病種分值調節、按床日分值付費、病種分值醫療機構系數、病種分值費用月度結算、病種分值費用年度清算、結余留用和超支分擔、其他結算方式、監督管理以及附則等內容。其主要內容符合省級政策框架的要求。
? ? ? ??該《結算辦法》在制定過程中，綜合考慮了定點醫療機構的級別、功能定位、醫療水平、專科特色、病種結構等因素，同時，辦法還統籌兼顧了支持中醫藥傳承創新發展、促進醫共體建設、衛生強基工程以及高水平醫院發展等方面，進一步推動了分級診療制度的落實。
? ? ? ??四、主要修訂內容說明
? ? ? ??（一）突出強化預算管理，保障基金平穩安全運行
? ? ? ??1.提升精細化。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理編制醫保基金年度支出預算，將總額預算指標細化到門診、住院、床日付費等各種支付方式。
? ? ? ??2.提升科學性。增設年度按病種分值付費調節金，主要用于年度清算時合理超支分擔，激勵醫療機構合理控費。
? ? ? ??3.提升透明度。年度確定分類預算指標后，定期向醫療機構公布基金運行和月度結算情況，穩定醫療機構預期。
? ? ? ??（二）突出“價值醫療”導向，提高基金使用支付效率
? ? ? ??1.從控制醫保支出向控制醫療費用增長轉變。建立醫療總費用（包括醫療保障基金支付和個人支付）一體管控的醫保支付機制，有助于減少過度醫療、防止增加患者負擔等情況，控制醫療費用過快增長。
? ? ? ??2.從保障醫療的普遍性向同時兼顧特殊性轉變。基于臨床醫學的普遍性和大數據分析，建立符合DIP2.0技術規范，充分體現貼近臨床、符合實際的病種目錄庫構成和分值確定。針對具體病例的特殊性，完善了偏差病例校準機制和特殊病例單議機制，保障復雜危重病例充分治療。
? ? ? ??3.精神病治療從“收容式”向“治療式”轉變。一是將精神病長期住院納入DIP按床日付費病種，單獨編制支出總額預算，保障基本治療需求和社會穩定需要；二是對超出衛健部門核定床日30%以上的病床不予支付，促進醫療服務質量和安全，引導醫療機構從規模擴張向內涵發展轉變。三是實施月預結算，切實減輕各精神專科的墊付資金壓力。
? ? ? ??（三）突出“三醫”協同治理，助推各項醫改工作落地見效
? ? ? ??1.支持高水平醫院高質量發展。支持高水平醫院收治新藥耗新技術使用、復雜危重癥等不適合按DIP標準支付的特殊病例，根據相應規則進行補償支付；支持高水平醫院、國家區域醫療中心、重點專科建設、全省醫保醫藥服務評價工作中創先爭優的給予系數加成，按省規定最高上限設置加成系數，支持高水平醫院高質量發展；增設年度按病種分值付費風險調節金，主要用于年度清算時合理超支分擔，支持鼓勵通過精細化管理醫保政策落實到位的醫療機構獲得更多基金分配。
? ? ? ??2.支持縣級醫院的穩定和發展。對縣域住院率達到衛健部門考核標準的縣（市、區），對牽頭總醫院設置專門加成系數，考核系數最高可加成1.2個百分點。對縣級公立醫療機構評定的市級重點專科，適當提高系數加成，實行傾斜支付政策。
? ? ? ??3.支持基層醫院分級診療、分類收治。制定基層病種和中醫優勢病種，在不同等級醫療機構實行同病種同治療同分值，讓基層醫療機構收治基層病種有動力。對具有衛健部門評定的中醫優勢特色專科，視為同等重點專科，納入系數加成考核。
? ? ? ??4.保障群眾合理用藥。對國家談判藥品的費用按規定單獨核算保障，確保各醫療機構不因費用總額控制影響國家談判藥品的落地使用。