??? 一、制定的背景和意義
??? 2019年12月，自治區(qū)人民政府印發(fā)《新疆維吾爾自治區(qū)規(guī)范行政裁量權(quán)辦法》（新疆維吾爾自治區(qū)人民政府令第214號(hào)）。2021年6月，《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法>的通知》正式印發(fā)。2021年12月，自治區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)了《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》（新醫(yī)保規(guī)〔2021〕5號(hào)），進(jìn)一步規(guī)范全區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法行為，保障醫(yī)療保障行政部門(mén)合法、合理、適當(dāng)?shù)匦惺剐姓幜P裁量權(quán)，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益。
??? 按照自治區(qū)行政規(guī)范性文件管理相關(guān)要求，該文件有效期已滿(mǎn)，自治區(qū)醫(yī)療保障局于2024年對(duì)此文件進(jìn)行了全面修訂。為了實(shí)現(xiàn)同一區(qū)域內(nèi)兵地醫(yī)保部門(mén)行政處罰裁量基準(zhǔn)統(tǒng)一，聯(lián)合兵團(tuán)醫(yī)療保障局共同制定了《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》一共十三條，并附《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》。內(nèi)容主要是在《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)關(guān)于相關(guān)醫(yī)保違法行為的處罰權(quán)限范圍內(nèi)，依照法律、法規(guī)、規(guī)章及行政規(guī)范性文件規(guī)定的方式、條件、范圍、種類(lèi)、幅度和期限等，結(jié)合我區(qū)實(shí)際綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度等因素，細(xì)化了8種醫(yī)療保障行政處罰的裁量權(quán)，進(jìn)一步規(guī)范我區(qū)的醫(yī)療保障行政處罰行為。
??? 此次修訂與原文件相比，主要的變化：
??? 一是刪除原裁量基準(zhǔn)正文中關(guān)于醫(yī)療保障行政部門(mén)不予處罰、從輕處罰、減輕處罰、從重處罰等條款，各地醫(yī)保部門(mén)實(shí)施不予處罰、從輕處罰、減輕處罰、從重處罰等嚴(yán)格適用國(guó)家和自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)。
??? 二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的行為和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的行為，均依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”合并為“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金支出行為”。
??? 三是細(xì)化裁量標(biāo)準(zhǔn)處罰倍數(shù)。根據(jù)《實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施情況，對(duì)不同程度違法行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化。由于原來(lái)的罰款為固定倍數(shù)，并未同時(shí)規(guī)定最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)，因此基層反映在具體執(zhí)法中遇到不同的違法程度和情節(jié)時(shí)不具有可操作性，具有從輕處罰、減輕處罰等情節(jié)時(shí)，只能降檔處罰?，F(xiàn)將原來(lái)的固定倍數(shù)罰款，調(diào)整為區(qū)間倍數(shù)罰款，以更好適用于行政執(zhí)法的具體實(shí)踐，防止過(guò)罰不相當(dāng)。
??? 四是區(qū)分裁量階次。原《實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》在備注欄中對(duì)違法行為整體備注了個(gè)別情形適用條件及個(gè)別情形限制性適用條件，在實(shí)際行政執(zhí)法過(guò)程中，基層執(zhí)法人員可能存在因理解不到位等原因選擇性適用等情況。現(xiàn)對(duì)8項(xiàng)違法行為根據(jù)造成醫(yī)?；饟p失金額分別以不予處罰、輕微違法行為處罰、一般違法行為處罰、重大違法行為處罰等進(jìn)行區(qū)分，細(xì)化對(duì)應(yīng)到每一個(gè)裁量階次，避免行政處罰過(guò)程中，選擇適用行政處罰方式。
??? 五是調(diào)整了觸發(fā)行政處罰的金額。根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展情況以及各地州行政執(zhí)法工作實(shí)際，對(duì)騙取醫(yī)療保障基金支出5000元以下的，適用輕微違法行為處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出5000元以上2萬(wàn)元以下的，適用一般違法行為處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出2萬(wàn)元以上的，適用重大違法行為處罰。對(duì)其他違法行為造成基金損失的（如：分解住院、過(guò)度檢查等），初次違法且造成醫(yī)療保障基金損失5000元以下并及時(shí)改正的可以不予處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出金額5000元以上10萬(wàn)以下元的，適用輕微違法行為處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出金額10萬(wàn)元以上、60萬(wàn)元以下的，適用一般違法行為處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出金額60萬(wàn)元以上的，適用重大違法行為處罰。同時(shí)防止行政處罰泛濫，引起不必要的行政復(fù)議及行政訴訟。
??? 三、制定過(guò)程
??? 《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》在制定過(guò)程中書(shū)面征求了各地、州、市醫(yī)療保障局、兵團(tuán)各師、市醫(yī)療保障局的意見(jiàn)，并在自治區(qū)醫(yī)保局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站公開(kāi)征求意見(jiàn)，根據(jù)各方意見(jiàn)進(jìn)行了修改完善。
??? 四、附件說(shuō)明
??? 《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》附有《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)8種類(lèi)型的違法行為實(shí)施行政處罰細(xì)化了處罰的適用條件和裁量標(biāo)準(zhǔn)。
??? 五、政策實(shí)施預(yù)期成效
??? 《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》的實(shí)施，將進(jìn)一步規(guī)范自治區(qū)和兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法裁量尺度，保障各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)合法、合理、適當(dāng)?shù)匦惺剐姓幜P裁量權(quán)，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益。