各縣（區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局，局直屬各單位，市級醫(yī)療機構：
??? 為加強和規(guī)范定點醫(yī)藥機構管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，確保基金安全平穩(wěn)運行，更好地保障廣大參保人員權益，結合普洱實際，現提出如下工作要求，請認真抓好落實。
??? 一、嚴格定點醫(yī)藥機構準入
??? 根據《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（2號令）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（3號令）規(guī)定，各縣（區(qū)）嚴格審核和管理“兩定”機構，打擊欺詐騙保“百日行動”期間，暫緩醫(yī)保定點醫(yī)藥機構準入，暫不擴大國談藥品“雙通道”定點零售藥店范圍。
??? 二、嚴格定點醫(yī)藥機構管理
??? 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《診療指南》相關規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。各縣（區(qū)）要加大監(jiān)管力度，嚴厲打擊誘導住院、虛假住院，嚴格管控分解住院、掛床住院、無指征住院。對無指征患者住院費用，醫(yī)保基金不予支付。
??? 三、嚴格慢特病門診管理
????一是嚴格資格準入。嚴格執(zhí)行《普洱市醫(yī)療保障局 普洱市衛(wèi)生健康委員會關于做好基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種管理服務工作的通知》（普醫(yī)保發(fā)〔2020〕79號）等文件規(guī)定，臨床醫(yī)生出具辦理慢特病資格的病情證明，需真實客觀，符合診療指南和辦理慢特病相關標準和規(guī)定，并經科室負責人審核。醫(yī)療機構要建立慢特病資格準入審核管理制度，健全慢特病檔案管理，定期對在本院備案準入的患者進行檢查復核，發(fā)現問題要及時糾正。對醫(yī)療機構慢特病辦理情況，醫(yī)保部門每半年至少檢查一次。對擅自擴大病種范圍和放寬診斷標準、不按規(guī)范診斷的醫(yī)師，一經發(fā)現，依法依規(guī)對醫(yī)療機構和當事醫(yī)務人員嚴肅處理。
??? 二是嚴格慢特病門診就診管理。定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務。不得協助參保人冒名就醫(yī)或利用參保人享受醫(yī)保待遇進行欺詐騙保活動，不得誘導慢特病人年底“沖頂消費”，對超范圍、超數量用藥的，一律嚴肅處理。
??? 三是加強慢特病病人監(jiān)管。各縣（區(qū)）醫(yī)保部門要加強對慢特病病人的日常管理，加強政策和法律法規(guī)教育，引導病人遵規(guī)守法，珍惜國家給予的政策待遇。開展慢特病人員風險排查，建立高風險人員管理檔案，對高風險人員，可采取簽訂《定點就醫(yī)承諾書》，實行定點就醫(yī)管理等措施重點監(jiān)管。對欺詐騙保違法違規(guī)參保人，要嚴厲打擊。
????四、規(guī)范互聯網處方管理
??? 抓好《國家醫(yī)療保障局辦公室關于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》貫徹落實，規(guī)范定點零售藥店互聯網處方結算，線下處方醫(yī)保不予結算。請各縣（區(qū)）督促各定點零售藥店及時與省內互聯網醫(yī)院簽署協議，自2024年11月1日起，對非省內定點醫(yī)療機構（包括定點互聯網醫(yī)院）開具的外配處方，醫(yī)保統(tǒng)籌基金一律不予支付。
??? 五、加快推進追溯碼采集應用
??? 加快推進定點醫(yī)藥機構追溯碼采集應用工作，做到應采盡采、應傳盡傳，年底前實現全覆蓋。2025年1月1日起，將實行無碼不付，無碼不采。
普洱市醫(yī)療保障局
普洱市衛(wèi)生健康委員會
2025年3月3日