??? 一、政策背景
??? 為更好保障參保人就醫購藥，近年來我省全面推進職工門診統籌購藥、“雙通道”單行支付管理、門診慢特病醫療保障等工作，充分發揮定點零售藥店藥品配備廣泛、購藥方便快捷等優勢，取得積極成效。但從省市醫保部門日常監管以及專項飛檢情況來看，還存在虛假處方、先藥后方、價格虛高、管理失范等現象，損害參保人合法權益，威脅醫保基金安全。為更好服務參保群眾，維護醫保基金安全，迫切需要進一步明確有關事項、制定有關文件，促進定點零售藥店管理的規范化。
??? 二、文件主要內容
??? 加強定點零售藥店管理總的原則是源頭治理、堵塞漏洞、健全機制，在保證患者購藥可及性的同時，減少違規行為發生。總的內容有如下幾個方面：
??? 一是加強定點零售藥店資源規劃和納入退出管理。主要是按照開通醫保個賬支付、開展職工門診統籌、開通其他醫保統籌業務三個類別分類加強資源規劃，督促各地著眼群眾就醫購藥需求和便民利民服務需要動態調整定點數量，明確原則上城區每個街道辦事處范圍內應至少有1家門診統籌藥店和1家門診慢特病藥店（含1家藥店同時開通以上兩項業務），每個縣市區范圍內至少有1家雙通道藥店。明確了開通個人賬戶、門診統籌、門診慢特病、雙通道等業務的定點零售藥店均應開通同城同業務范圍異地結算，確保為患者提供便捷服務。另外，督促各地醫保部門對符合解除協議情形的要及時按規定解除協議，適用行政處罰情形的要落實行政處罰，不得以協議處理代替行政處罰。
??? 二是規范定點零售藥店購藥處方。這一文件主要規劃三個途徑，既加強規范管理、又努力滿足群眾購藥需求。第一個途徑是加快醫保藥品電子處方流轉。這主要是定點醫療機構開具處方并上傳醫保處方平臺進行流轉，患者經就診后到藥店刷身份證即可進行配藥和報銷。第二個途徑是規范互聯網醫院處方行為。對互聯網醫院處方有如下幾個措施：①壓實實體醫療機構責任。依托實體醫療機構與市級醫保部門簽訂補充協議，強化實體醫療機構的管理責任，因互聯網醫院違規被解除補充協議的原則上同步解除實體醫療機構醫保定點協議，依托的實體醫療機構原則上應為二級及以上醫療機構。②納入醫保管理范疇。在本統籌區提供處方服務的由本市醫保中心簽協議后公布，跨市州提供處方服務的先征得藥店所在地市級醫保中心同意，再報省醫保中心審定公布。③接入處方流轉平臺。互聯網醫院須按規定接入省醫保電子處方中心并進行電子處方流轉。④明確處方要求。處方行為必須符合行業主管部門管理辦法，應與患者或患者家屬進行有效、充分的溝通問診，嚴禁使用人工智能等自動生成處方。第三個途徑是支持片區藥店醫院加強協作。主要是鼓勵和支持片區內的定點零售藥店與定點基層醫療機構建立緊密合作關系，鼓勵家庭醫生為簽約居民開具外配藥品處方，通過醫保電子處方平臺流轉至定點零售藥店購藥，定點基層醫療機構承擔所開具處方合規性的主體責任。另外，對確需使用醫療機構外配紙質處方的，省醫保局、省衛健委印發的《關于進一步規范醫保藥品外配處方管理加快電子處方推廣應用的通知》（湘醫保函〔2024〕66號）已作出明確，應納入規范管理范疇。同時，要求定點零售藥店加強參保患者身份和處方信息查驗，認真核查處方的真實性、合法性、規范性、適宜性，按照相關規定和協議提供購藥服務。依據互聯網醫院電子處方配藥的，處方須為我省醫保醫師開具方可納入統籌基金報銷范圍。具備使用統籌基金資質的醫療機構所開具的流轉處方，方可納入統籌報銷。出售中藥飲片并納入統籌報銷的，須提供由具有中醫執業資質的醫師在醫保定點醫療機構內開具的處方，并經中藥執業藥師審方。
??? 三是加強定點零售藥店價格管理。定點零售藥店銷售醫保目錄內藥品，銷售價格參考省醫保信息平臺招采管理系統掛網價格協議約定。對集采中選藥品鼓勵按中選價格銷售，也可以按照有關規定在集采中選價基礎上順加不超15%銷售。支持定點零售藥店申請省醫保信息平臺藥品和醫用耗材招采管理系統賬號，實行上網采購，可實時查詢掛網價格。另外，要求各地醫保部門積極推廣應用定點零售藥店公開比價程序，發揮比價程序對藥店定價的引導作用，并加強定點零售藥店異常價格的核查處置。
??? 四是加強醫保信息系統支撐。要求定點零售藥店與醫保信息系統全接口對接，于6月30日前（其中藥品追溯碼應于3月31日前）能夠上傳包括醫保結算費用明細、電子票據、藥品追溯碼及進銷存（含藥品名稱、規格、劑型、廠家、最小計量及最小包裝單位支付價、批次、有效期等信息）等全量數據信息，到期未能完成改造并經醫保部門驗收的，暫停醫保結算（含個人賬戶結算），直至驗收合格方可重啟醫保結算。另外，及時開發醫保信息系統審核校驗功能，通過校驗提醒減少定點零售藥店違規行為。
??? 五是全面加強定點零售藥店醫保協議管理和基金監管。在協議管理方面，提出了配藥行為規范、流轉處方規定、信息系統對接、資料留存備查、全程追溯掃碼等要求都應納入協議管理范圍，不符合相關要求、不落實管理規定的零售藥店不得納入定點，已經納入的定點零售藥店應協商解除協議。在監管方面，主要是強化定點零售藥店自我管理主體責任，明確定點零售藥店要落實追溯碼“應采盡采、應掃盡掃、能接盡接”要求，強化藥品全鏈條監管體系。要不斷提升智能審核水平，更新知識庫和規則庫，實行智能審核全覆蓋。要加快構建以信用為基礎的新型監管機制，落實醫保支付資格管理制度，全面開展定點零售藥店醫保信用評價工作，強化醫保信用分級分類監管。要嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續開展大數據分析和線索核查，加強部門協同，合力加強欺詐騙保行為的打擊力度。
??? 文件最后還強調了2個方面：一是督促各地醫保部門履行醫保基金監管主體責任，二是要充分考慮群眾就醫購藥實際情況，努力提供更加便捷的醫藥服務，在規范管理的前提下滿足群眾購藥需求。