近日，市醫保局、市財政局聯合印發了《鄭州市醫保基金預付工作方案》（以下簡稱《方案》），現對有關內容解讀如下：
??? 一、起草背景
??? 2024年11月國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發《關于做好醫保基金預付工作的通知》（醫保辦函〔2024〕101號），2024年12月河南省醫療保障局、河南省財政廳聯合轉發，從國家層面統一了預付金的政策內容和撥付條件，規范了預付金撥付流程管理、會計核算和基金監督。同時，要求各省及各統籌區結合實際情況制定、修改和完善本地預付金管理辦法和實施細則，通過預付部分醫保基金的方式幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，激勵定點醫療機構更好地為參保人員提供醫療保障服務。
??? 二、主要內容
??? 《方案》共六部分，主要內容包括預付金制度安排、申請條件及預付標準、預付程序、預付金管理、會計核算、預付金監督等內容。《方案》全面涵蓋國家關于醫保基金預付工作的要求，結合我市實際從四個方面進行了細化。
??? 三、什么情況下可以實施基本醫保基金預付？
??? 根據我市基本醫療保險基金累計結余情況及支付能力，原則上職工醫保統籌基金累計結余可支付月數全年均不低于12個月可實施職工醫保統籌基金預付，居民醫保基金累計結余可支付月數全年均不低于6個月可實施居民醫保基金預付。如上年已出現當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字，則不實施預付。
??? 基金預付范圍為住院統籌基金（省內異地就醫基金預付按省級醫保部門有關規定執行）。
??? 預付機構范圍原則上為二級及以上定點醫療機構。
??? 四、基本醫保基金預付流程主要有哪些？
??? 基本醫保基金預付流程主要有4步：第一步，定點醫療機構提出預付申請；第二步，醫保部門審核后商財政部門確定預付醫療機構范圍；第三步，撥付預付金；第四步，每年醫保部門與定點醫療機構做好預付金對賬核算工作，通過交回支出戶的方式予以收回。
??? 五、定點醫療機構申請預付金應具備什么條件？
??? 1.嚴格履行基本醫療保險定點醫療機構服務協議相關約定，基本醫療保險正常結算滿一個自然年度以上，且醫保年度考核結果為80分以上。
??? 2.財務管理制度健全，經營狀況正常，具有償還能力，且醫療機構承諾無下列情形：財產被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執行人尚未執行終結、列入失信被執行人等。
??? 3.積極配合醫保部門落實各項重點工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫保重點任務；藥品耗材追溯碼信息要“應掃盡掃、應傳盡傳”。
??? 4.積極配合醫保部門開展基金監管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，12個月內無被醫保行政部門處罰、公安機關立案偵查或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。
??? 5.上年度以來在醫保領域無受媒體曝光引發重大社會輿情的情形。
??? 六、預付標準是多少？如何調整？
??? 按照上年度統籌基金實際發生金額月均值為基數，結合定點醫療機構年度綜合評價、信用評價等情況，確定預付規模為1.5個月。
??? 《預付工作方案》中明確，如突發重大公共衛生事件等特殊情形，經市醫保部門和市財政部門會商后可適度調整預付金規模。
??? 七、定點醫療機構如何使用和管理預付金？
??? 預付金是為幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力、提高醫療服務能力、增強參保人員就醫獲得感設置的周轉資金，用于藥品和醫用耗材采購等醫療費用周轉支出，不得用于醫療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫療費用支出。藥品和醫用耗材集中帶量采購醫保基金專項預付按原規定執行。
??? 定點醫療機構應當單獨設置臺賬管理，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。定點醫療機構應當在有關科目下設置“醫保預付金”明細科目，單獨核算。
??? 八、哪些情形醫保部門應及時收回預付金？
??? 定點醫療機構有下列情形之一的，醫保部門應及時收回預付金。
??? （一）被中止或解除醫保協議；
??? （二）分立或合并；
??? （三）發生產權交易、所有制形式變化或發生其他情況導致注銷；
??? （四）有財產被保全；
??? （五）有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務；
??? （六）隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；
??? （七）違反預付金使用、管理和核算相關規定；
??? （八）公立醫療機構未按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；
??? （九）醫保服務協議約定應當收回預付金的其他情形。
??? 解讀單位：鄭州市醫療保障局???????解讀人：楊? 婧
??? 聯系方式：67880301