??? 一、修訂背景
??? 《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號(hào)),在我省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰方面發(fā)揮了十分重要的法治保障作用。但在實(shí)際執(zhí)行過程中,部分“適用情形”、“處罰標(biāo)準(zhǔn)”、“從輕或減輕”、“免罰情形”等內(nèi)容存在不適用的情形。針對(duì)上述情況,我局對(duì)該文件進(jìn)行了修訂,形成了《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》(湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕14號(hào))(以下簡稱《適用辦法》(2024版))。
??? 二、修訂主要的內(nèi)容
??? (一)對(duì)從輕處罰和減輕處罰進(jìn)行區(qū)分。有關(guān)上位法對(duì)從輕或減輕處罰的情形未明確進(jìn)行區(qū)分,在實(shí)際行政執(zhí)法過程中,容易出現(xiàn)同案不同罰的情形。《適用辦法》(2024版)根據(jù)符合從輕(減輕)處罰情形的條數(shù)進(jìn)行了區(qū)分:同時(shí)具有兩個(gè)第八條或第九條規(guī)定情節(jié)的、且不具有從重情節(jié)的,應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實(shí)施處罰;同時(shí)具有三個(gè)及以上第八條或第九條規(guī)定情節(jié)的、且不具有從重情節(jié)的,應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次的0.5倍實(shí)施減輕處罰。
??? (二)增加按醫(yī)保基金損失占上年度基金比例的適用情形。考慮到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用量存在較大差異,在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條處罰裁量時(shí),增加了“按造成的醫(yī)保基金損失占上年度醫(yī)保基金支付總額比例”的適用情形。當(dāng)同時(shí)存在具體金額和比例金額適用情形的,優(yōu)先使用較低裁量階次。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條,在裁量時(shí)不考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用量。
??? (三)調(diào)整部分裁量基準(zhǔn)。為體現(xiàn)檔次差異,調(diào)整了違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的處罰標(biāo)準(zhǔn),將“輕微D檔”從“暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月”調(diào)整為“暫停相關(guān)責(zé)任部門3個(gè)月”;將“一般C檔”從“處損失基金金額1倍的罰款;暫停相關(guān)責(zé)任部門8個(gè)月”調(diào)整為“處損失基金金額1.5倍的罰款;暫停相關(guān)責(zé)任部門9個(gè)月”;將“較重B檔”從“暫停相關(guān)責(zé)任部門10個(gè)月”調(diào)整為“暫停相關(guān)責(zé)任部門9個(gè)月”;將“嚴(yán)重A檔”從“暫停相關(guān)責(zé)任部門12個(gè)月”調(diào)整為“暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月;拒不改正的暫停相關(guān)責(zé)任部門12個(gè)月”。對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款和第二款的情形分別明確了裁量基準(zhǔn)。
??? (四)增加免予行政處罰清單。對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)”的行為和第三十九條有關(guān)情形規(guī)定了免罰情形。