??? 1月9日，福建省醫療保障局召開全省醫療保障工作會議，泉州市醫保局李小玲局長作了題為《深化DRG醫保支付方式改革 促進“三醫”系統融合集成創新發展》的典型工作經驗交流。
??? 泉州市醫保局緊緊圍繞群眾就醫便利和負擔減輕、醫療機構運營精細高效、醫保基金使用提質增效的目標，持續深化以DRG改革為主的醫保支付方式改革，促進醫療、醫保、醫藥系統融合集成創新發展，推動區域科學合理配置醫療資源，進一步規范醫療行為，杜絕醫藥浪費，切實提高醫保基金使用效能，提升群眾醫療保障獲得感。
??? 一、發揮DRG醫保支付杠桿作用
??? 確保基金運行高效
??? 全面推行醫保基金總額預算、醫共體打包基金“雙總控”下的DRG支付方式改革，精準對畸高畸低異常費用DRG病組分類分機構進行數據裁剪，科學核算DRG病組權重、費率和醫療機構等級系數。
??? 建立醫療機構、DRG病組“雙覆蓋”每月監測制度，充分運用大數據，定期分析評估改革對診療行為、醫療費用、資源配置等產生的影響，進一步引導醫療機構優化運行管理。
??? 以“三函兩牌”和“醫保醫師記分”為抓手，對醫療機構“挑輕推重”、“服務不足”，以及將住院成本向門診轉移、將醫保費用向自費轉移等行為重點開展監管，從源頭上杜絕醫療機構和醫務人員逐利行為，提高醫療服務質量效率，確保改革見行見效，維護群眾的合法權益。
??? 二、發揮DRG醫保支付引領作用
??? 帶動改革集成發力
??? 在DRG醫保支付方式改革的推動下，醫療機構呈現了由“多開項目多收益”向“主動控制成本多收益”轉變的創收模式，推行價值醫療、效率醫療。同步推行日間手術、中醫優勢門診和職工醫保“按費用”保障、居民醫保慢特病等門診改革舉措，提升門診醫療保障能力，降低住院率。
??? 強化DRG基礎病組導向，目前基礎病組（種）在基層開展比例達93.72%，同比提高3.6個百分點，有效推動大部分常見病、慢性病在基層就診，促進分級診療。
??? 建立多元醫保支付方式改革模式，結合長期住院的精神康復類群體醫療服務特點，實行分階段分費用段按床日精細化醫保支付，更加科學精準實施改革，降低群眾醫療費用負擔。2024年全市按床日醫療總費用6267.6萬元，醫保基金支出4717.79萬元，參保群眾實際報銷比例達75.27%。
??? 三、發揮DRG醫保支付購買作用
??? 推動醫藥服務改革
??? 強化價格調整“動態映射”。率先在醫保信息系統靈活查詢模塊開發運行監測腳本，構建“藥價保”集成改革與病組權重映射機制，對因藥品、耗材集采和醫療服務項目價格調整產生的費用變化，動態映射至DRG細分組，及時分析監測并調整權重，提升醫保基金使用效能。
??? 強化醫保醫療“相向而行”。圍繞醫療機構“控成本、增效益、強支撐”三大路徑，積極推動醫療機構在DRG支付方式改革下的高質量發展，對醫院使用新藥品耗材及新技術、復雜危重癥或多學科聯合診療等病例，通過除外支付、特例單議、優勢病組等方式提升醫療服務質量。
??? 強化醫保醫藥“雙向奔赴”。強化醫保支付標準政策導向，推動醫療機構樹立優先使用集采中選產品的責任意識；推進藥品以最小劑量單位支付工作，督促合理開具處方，盡量節約藥品資源，避免醫療浪費；推行門診用藥自動彈窗提醒審核全覆蓋；建立醫保服務第三方評價機制，委托第三方機構對28家縣二級及以上公立醫院開展醫保服務綜合評價；設立全省首個慢病醫療保障管理研究中心，提高慢病醫防融合管理水平，倡導預防為主的健康理念。
??? 2024年全市符合條件的78家醫療機構全部實行DRG付費改革，DRG病組覆蓋率達92.46%，醫保結算清單質控通過率99.88%，DRG醫保基金支出40億元，占全市住院醫保基金支出的76.64%，病例組合指數（CMI值）同比提升1.9%；職工醫保、城鄉居民醫保住院政策范圍內報銷比例達88.45%、70.09%，分別提高0.63、2.35個百分點；實際報銷比例達79.20%、62.86%，分別提高0.17、2.12個百分點，醫療保障待遇水平位居全省前列。