各區(qū)（市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、各試點醫(yī)療機構：
??? 為貫徹落實《山東省人民政府辦公廳認真貫徹落實<關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見>的通知》（魯政辦字〔2018〕49號）、《關于在全省開展日間手術醫(yī)保支付工作的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕48號）等文件精神，結合我市醫(yī)療機構開展日間手術的實際情況，現(xiàn)將日間手術醫(yī)保支付試點工作有關問題通知如下。
一、日間手術的定義及醫(yī)保支付試點醫(yī)療機構
本通知所稱日間手術是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。
我市依據(jù)前期各醫(yī)療機構報送日間手術開展情況確定首批日間手術醫(yī)保支付試點醫(yī)療機構為棗莊市立醫(yī)院、棗莊市中醫(yī)醫(yī)院、滕州市中心人民醫(yī)院。其他三級醫(yī)療機構可依據(jù)試點申請條件向市級醫(yī)療保險經辦機構申請，報市醫(yī)療保障行政部門審批備案。二級及以下醫(yī)療機構依據(jù)本市日間手術試點開展情況另行規(guī)定。
二、日間手術醫(yī)保支付試點病種范圍
依據(jù)原國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術試點工作方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函【2016】306號）文件制訂的《日間手術病種及術式推薦目錄》以及前期各試點醫(yī)療機構日間手術已開展情況確定我市首批日間手術醫(yī)保支付試點病種及定額標準（附件）。各試點醫(yī)療機構要結合醫(yī)院實際情況，確定日間手術開展病種、完善制定臨床路徑。市醫(yī)保局根據(jù)試點醫(yī)療機構日間手術開展情況，實行動態(tài)調整，逐步將一些臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的病種繼續(xù)納入日間手術醫(yī)保支付病種范圍。
三、費用結算和管理
納入日間手術醫(yī)保支付管理的病例，實行按病種付費，病種定額標準為費用總額，費用標準實行試行期價格（日間手術與按病種付費中公布的疾病名稱及術式一致的病種，高于原三級醫(yī)院定額標準的，按本通知價格執(zhí)行），試行期為六個月，依據(jù)六個月運行情況動態(tài)調整。參保患者醫(yī)保報銷比例不變，按現(xiàn)行結算模式持卡就醫(yī)，即時結算，出院時只需支付個人應負擔部分。醫(yī)療保險經辦機構向試點醫(yī)療機構支付的具體金額，按照病種定額標準及統(tǒng)籌基金支付率進行計算，暫不納入試點醫(yī)療機構醫(yī)保總額控制管理。日間手術費用包括:日間手術住院期間醫(yī)療費用，日間手術住院前不超過1周的門診費用(指在同一試點醫(yī)療機構發(fā)生的且與本次日間手術治療直接相關的門診術前檢查和化驗費用)，術后必要處置費用(如換藥、拆線等)。對按規(guī)定應在門診實施的手術，不得納入日間手術結算管理。參保患者經門診確診需行日間手術的，由試點醫(yī)療機構與患者簽訂手術知情同意書。患者同意并簽訂知情同意書后，應及時辦理日間手術登記手續(xù)，并在登記后1周內住院行日間手術治療。已簽訂知情同意書或辦理日間手術登記手續(xù)，但因各種原因未行日間手術的，相關費用仍按醫(yī)保現(xiàn)行門診政策執(zhí)行。對預先未確定實施日間手術，后經診查患者同意進行日間手術的，對已經發(fā)生的費用不再納入日間手術結算。
實行日間手術后，因術后并發(fā)癥及其他意外情況，難以在入院48小時內出院的患者，應轉出日間手術病房，轉入相應專科病房，其符合規(guī)定的日間手術費用與在專科病房的住院費用按照普通住院合并進行結算，醫(yī)療費用納入醫(yī)保總額控制管理。
四、醫(yī)療質量與醫(yī)保管理
（一）試點醫(yī)療機構要成立日間手術管理部門或日間手術中心，統(tǒng)籌協(xié)調管理日間手術患者，包括入出院評估、手術、出院指導與隨診以及患者手術康復等有關工作。要按照實際情況采用“集中收治、集中管理”、“分散收治、集中管理”、“分散收治、分散管理”等適合自身發(fā)展的運行模式，最大程度統(tǒng)籌優(yōu)質醫(yī)療資源，為日間手術提供必要的設備設施、人力與物力支持。院內的日間手術單元建議設置集中或分散管理的日間手術病房、獨立或專用的手術間以及承載綜合服務功能的配套區(qū)域，為多學科多病種提供共享平臺，統(tǒng)籌設計手術排程，不斷優(yōu)化服務流程，形成無縫化管理。
（二）試點醫(yī)療機構應當制定并向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應證范圍、麻醉方式和主要風險，編制日間手術質控手冊，建立日間手術質量安全管理和評估工作機制，加強醫(yī)療技術臨床應用事中事后監(jiān)管，建設應急預案處置體系。
（三）試點醫(yī)療機構要切實加強質量管理與控制，建立日間手術管理制度，嚴格掌握日間手術適應癥及入出院標準，按規(guī)定為患者建立日間手術病案，充分利用信息化手段加強日間手術病歷管理，結合臨床路徑管理，做到合理檢查、合理治療，讓患者獲得規(guī)范、安全、高效的診療服務。要做好分級診療銜接工作，保證術后需康復患者到二級醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉院通暢。
（四）試點醫(yī)療機構要按照醫(yī)保經辦機構要求，完成醫(yī)院內信息系統(tǒng)相關改造，準確上傳日間手術院前門診費用及日間手術住院期間的項目明細，并按規(guī)定做好費用結算，優(yōu)化報銷流程。
五、工作要求
（一）2019年年底前，全市日間手術醫(yī)保支付試點醫(yī)療機構開展病種不少于30個。
（二）?推進日間手術醫(yī)保支付工作是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內容，各區(qū)（市）醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門要充分認識其重要性和必要性、建立部門協(xié)調推進機制，切實加強組織領導，建立完善日間手術運行和激勵機制。
（三）?各醫(yī)保經辦機構要做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，規(guī)范日間手術費用醫(yī)保支付流程，指導試點醫(yī)療機構準確上傳費用明細和必要的病案材料。要加強對開展日間手術的試點醫(yī)療機構落實醫(yī)保協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，建立費用公示制度，確保日間手術醫(yī)保支付工作落到實處、見到成效。
六、本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。
棗莊市醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ? ?棗莊市衛(wèi)生健康委員會
2019年11月18日