??? 近年來，麗江市以促進醫(yī)療水平提高為導向，引導醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展為目標，拓展新思路，拿出新舉措，再上新臺階，持續(xù)深化DRG支付方式改革。通過DRG支付方式改革支持分級診療、引導醫(yī)療資源合理配置、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，醫(yī)療保障基金精細化管理的效率明顯提升。2024年，全市符合條件的27家醫(yī)療機構(gòu)全部按DRG付費，醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率達100%；按DRG支付醫(yī)保基金47423萬元，占市內(nèi)醫(yī)保基金住院支出的75.99%；覆蓋715個DRG組，病組覆蓋率達到94.08%，全面完成改革任務。
??? 1、引導資源配置，鼓勵競爭促成效
??? 2023年起，全市所有開展DRG支付方式改革的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金實行市內(nèi)區(qū)域總額預算管理，各參改醫(yī)療機構(gòu)通過服務能力競爭醫(yī)保總額，實現(xiàn)了醫(yī)保支付領域的“按勞分配”；另外，全面實施結(jié)余留用、合理超支分擔激勵機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務。將不超過15%的DRG結(jié)余資金作為醫(yī)療機構(gòu)收入，超支部分由醫(yī)保基金分擔50%，提升了醫(yī)療機構(gòu)對支付方式改革的參與度和認同感。2024年，全市兌現(xiàn)DRG結(jié)余資金3145萬元，其中職工醫(yī)保基金1687萬元，居民醫(yī)保基金1458萬元；醫(yī)保基金為超支醫(yī)療機構(gòu)分擔超支32萬元。
??? 2、支持合作創(chuàng)新，提升能力促發(fā)展
??? 立足麗江醫(yī)療欠發(fā)達地區(qū)實際，通過實施分類管理、鼓勵對外合作、支持技術創(chuàng)新等方式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務技術，促進精細化管理。一是將部分疑難、危重病組按DRG計算結(jié)果支付，預算超支部分由醫(yī)保基金承擔；二是醫(yī)療機構(gòu)邀請院外專家開展無法自主施治的病例，可申請在總額預算內(nèi)按項目結(jié)算。三是本市首次自主施行、醫(yī)療機構(gòu)首次自主施行的新技術病例，實施首年可在總額預算外按項目結(jié)算。2024年，全市新技術和對外合作病例按項目結(jié)算85例，醫(yī)保基金支付161萬元。
??? 3、兼顧特殊病例，因病施治促規(guī)范
??? 做好特殊病例結(jié)算、特例單議評審，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復雜危重病人的后顧之憂。一是權(quán)重高的費用極高病例可按特殊病例結(jié)算；急危重癥搶救等納入特例單議范圍。2024年，全市高倍率病例786例，按項目結(jié)算1650萬元；特例單議評審通過821例，按項目結(jié)算2013萬元。二是對住院時間長的康復等特殊病例，實行“DRG+床日”支付，提高DRG的適配性。2024年，全市對1462例長期住院病例追加床日付費標準732萬元。
??? 4、支持中醫(yī)發(fā)展，體現(xiàn)價值促提升
??? 落實中醫(yī)診療費率傾斜政策，支持中醫(yī)藥發(fā)展。中醫(yī)類治療費用占實際總費用50%及以上的病例，費率調(diào)高10%。2024年，全市對5718例中醫(yī)優(yōu)勢病組在費率上給予傾斜，追加支付標準234萬元。
??? 5、統(tǒng)一基層病組，同級同價促分級
??? 充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對分級診療的促進作用，一是全市統(tǒng)一確定21個DRG基層病組，實行所有DRG付費醫(yī)療機構(gòu)同病同價，從制度層面引導基層病組回歸基層。二是全市同級別醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行同一費率，同級同病同價，促進轄內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)間的良性競爭。
??? 6、規(guī)范信息經(jīng)辦，閉環(huán)管理促效能
??? 一是在智慧醫(yī)保系統(tǒng)中部署數(shù)據(jù)質(zhì)控、DRG分組、費用結(jié)算、年度清算、年度考核、基金監(jiān)管、數(shù)據(jù)查詢監(jiān)測分析等相關功能，實現(xiàn)DRG付費全流程系統(tǒng)閉環(huán)管理；二是規(guī)范全市DRG經(jīng)辦規(guī)程和特例單議流程，實現(xiàn)DRG審核與按項目審核的有效銜接，DRG付費與醫(yī)共體打包付費的無縫對接。
