日前，上海陽光醫藥采購網發布了4+7城市藥品集中采購中選結果。最終，31個試點通用名藥品有25個集中采購中選，成功率81%。其中，國內知名藥企華海藥業有鹽酸帕羅西汀片、利培酮片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片等6個藥品，京新藥業有瑞舒伐他汀鈣片、左乙拉西坦片、苯磺酸氨氯地平片等3個藥品。此外，先聲藥業、揚子江藥業、科倫藥業等也有相應藥品中選。不難發現，除去國內藥企之外，僅有阿斯利康、百時美施貴寶2家跨國藥企入圍。另值得注意的是，上海市醫藥集中招標采購事務管理所率先公布的25個中選品種在上海地區的配送企業，只有國藥控股股份有限公司和上藥控股有限公司兩家。
眾所周知，組織全國范圍內的藥品集中采購試點是國家醫保局成立以來的首輪大動作。由國家層面主導的藥品帶量采購，標志著我國的藥品采購模式進入一個新的時代。可以預見，隨著帶量采購政策的落地，藥企都將難逃降價的命運，市場格局也將發生改變。
（中國醫藥）河南泰豐醫藥有限公司 鄭佩
信合援生制藥股份有限公司招標工程師 吳高卓
上海勁釋咨詢醫藥事業部總經理西安利君精華藥業副總經理 張孝東
4+7帶量采購 一個劃時代的里程碑
醫藥觀察家：12月17日，上海陽光醫藥采購網發布了《關于公布4+7城市藥品集中采購中選結果的通知》。最終，31個試點通用名藥品有25個集中采購中選，成功率81%。請您從總體上分析為什么是這25個品種中選？都有什么特點？
吳高卓：25個品種均以高質量層次基礎競價后大幅降價而中選，其采購結果符合預期。聯盟采購效果顯現、帶量采購效果顯現、專利懸崖效果顯現、仿制藥替代原研藥效應顯現。布局高遠、謀劃科學、思維縝密的4+7帶量采購試點戰略，或將成為中國藥品集中采購史上一個劃時代的里程碑，意義重大而深遠。
張孝東：首先，整體來說，中選的都是基于慢性病、常見病的品種，這些品種能夠入選可能是企業遵從了政府的響應和號召，以及企業自身對市場作出的預估及判斷，會覺得降價之后比較接近4+7帶量采購能夠入圍的價格，作出了很大的犧牲。
鄭佩：首先，這25個品種都是通過一致性評價的仿制藥品種，涉及的產品都是目前在臨床上應用量大，占據醫保費用比重大的“大品種”。
醫藥觀察家：根據中標名單，僅有阿斯利康、百時美施貴寶2家跨國藥企中標，中標品種分別是吉非替尼口服和福辛普利口服。據您了解，為什么選擇這兩家藥企的這兩種品種？為什么沒有其他跨國企業的品種入圍？
張孝東：這個選擇過程是雙方的，除了政府主導以外，還有就是企業自身的意愿。這兩家跨國企業的品種都不是所屬企業的核心品種，個人認為，有可能是將這兩個品種在國內市場試水，探探路，看看帶量采購到底降價的路在何方。畢竟，“帶量采購”能不能順暢地走起來，還是未知數。
鄭佩：因為這兩家企業愿意降價中標，以利潤換取銷量，從而保住在“4+7”市場的占有率。其他沒有入圍，主要是在議價過程中，沒有國內企業的價格有優勢。
吳高卓：隨著一致性評價的大幕漸次打開，我國的仿制藥技術水平和質量療效與原研藥的差距已越來越小，原研藥與仿制藥同臺競價，誰要想勝出，唯有降低價格，方能擁有一席市場空間，實現其生存發展價值。其他沒有中選的跨國企業應該有兩種情況：一是固守之前“躺著賺錢”的巨大利潤空間，觀望，不參加投標；二是其報價過高或是放棄報價而未中標。
醫藥觀察家：此次4+7帶量采購試點，帶來相關藥價最高降幅96%，平均降幅52%，同時也引發了醫藥上市公司股價的大震動：300家上市醫藥公司股價大跌，市值縮水。如此降幅下，藥企是否還能賺錢？
吳高卓：可以肯定地說，藥品生產企業還是能賺錢的。國家藥品集中采購就是要產生多方共贏的效果，企業也將是受益者。企業中標后不用再擔心產品銷售的問題，此次能夠擠掉大量銷售、市場推廣等環節的水分，中標后份額大，藥品需求多，以量換價，企業是有錢可賺的。
鄭佩：“4+7”集采是帶量采購，藥企基本上沒有營銷費用的負擔，單一從工業的角度來看，這個價格減掉水電、煤氣費、原輔料包材、人工、財務和生產管理成本，以及物流成本，還是有不錯的毛利率的。資本是逐利的，上市公司市值縮水主要是因為其主要產品利潤大幅下滑，投資者沒有信心可以理解。
張孝東：有兩方面。一方面，藥企對于他自身的經營、產品結構肯定是有分析的，企業能夠接受這個價格，就充分證明它是能夠掙錢的或者是能夠生存下去；另一方面，企業能不能掙錢，取決于這個帶量采購的力度強不強，能不能達到預期的期望值，這是一個核心的重點。
醫藥觀察家：據了解，除了采購的藥品價格降低之外，采購量也與之前的預期相比有較大幅度的下降：有機構預測，將從占比60%-70%的采購量減為30%-40%。即使這樣，這個縮水的采購量能否真正落地？
鄭佩：歷次國家集采在初期都能落地，主要看標期執行時間。要是帶量采購，落地沒有問題。采購主要隱患在于執行一段時間后，比如2013版基藥很多品種，當時也是最低價中標，但是隨著生產成本的提升以及原料藥出現問題，造成價格倒掛或者產品斷供，這就需要政府有配套措施預防類似問題再次發生。
吳高卓：采購量絕非預期或預測能說得準的，最終還是要看實際執行，采購量在上年的臨床用量基礎上得出的。采購量“減少說”沒有科學依據，是對國家藥品集中采購缺乏信心的表現，有國家制度和政策強有力地支持和多部門協力配合，采購量真實落地是完全能夠實現的。
張孝東：不好說，這次的帶量采購試點，是一個新政策。無論是原來4+7整個采購比例，還是現在預估的采購比例30%，都是“拍腦袋”的事情，沒有能夠真正地去解剖醫藥市場的核心證據在哪，政府覺得就是賣花生大米，量大就優，那么這個量是怎么來的？它和OTC市場不一樣，臨床市場用每一盒藥都是醫生處方出去的，這是很大的差距。
配送企業“近水樓臺” 為集采保駕護航
醫藥觀察家：上海市醫藥集中招標采購事務管理所此前公布的《4+7城市藥品集中采購擬中選結果上海地區配送企業公示》，中選的25個品種在上海地區的配送企業只有國藥控股股份有限公司和上藥控股有限公司兩家。在您看來，為何只有這兩家藥企掌有配送權？為何沒有像九州通、華潤醫藥等龍頭藥企的存在？是否存在配送權被壟斷？
吳高卓：《4+7城市藥品集中采購上海地區補充文件》要求配送企業具備兩個條件：一是2017年配送藥品范圍覆蓋上海市所有區；二是具備24小時內向全上海市醫保定點醫療機構配送中選藥品的能力和條件。當前或許是基于本土企業方便配送試點的考量，全面鋪開后應該會引入公平競爭機制，不會有配送權壟斷情況發生。
鄭佩：壟斷是不存在的，這和配送公司的配送覆蓋能力、費用等有關。上藥是上海地區醫療機構配送龍頭企業，國藥控股是國內目前最大的商業配送公司。這次是國家主導的價格談判，而且是預付款，對配送公司的要求就比較高，主要考慮配送公司目標醫院的覆蓋率、配送時間、配送點位收取等。兩家基本也能滿足，一個主要，一個補充，沒有必要搞太多配送公司。
張孝東：首先，新政必須實施；其次，也充分考慮到這兩家藥企的配送網絡基本可以對整個上海區域的銷售做到全覆蓋。若想執行起來，一般的區域性公司的能力和實力可能都還不足，可能還是從資金、政府對配送渠道的把控等方面綜合性考慮。
醫藥觀察家：對于配送企業的選擇，有人士指出，之所以選擇上藥控股有限公司，是因其根據地在上海，擁有“地頭蛇”的優勢，而像廣州、深圳，華潤醫藥就顯然有優勢得多。在您看來，事實上是不是這樣的呢？
張孝東：在國家層面，當地的配送網絡肯定是主要的考慮因素，畢竟具體的落實，肯定還是要匹配一定高度的區域龍頭來承擔這次任務的完成，像區域里面比較強勢的前三甲配送商，肯定是此次承擔任務的首選。另外，也要看商業配合度，有些商業公司不愿意來承擔，直接放棄指標，也沒有辦法。
鄭佩：是這樣的。目前國內配送商業經過這么多年的發展，格局已經形成，比如國控、華潤、九州通是全國型的配送商業，在每個省份都有省級公司、地市級公司甚至縣級公司。只不過九州通優勢在于OTC和第三終端的配送。上藥、南藥、廣藥等公司屬于地方性比較強勢的公司。甚至各省還有當地的全省性地強勢公司，以及縣公司。所以在兩票制環境下，工業企業選擇配送公司是以方便業務為原則，因地制宜。
吳高卓：選擇上藥控股有限公司因為其有地域上的便利，上海市醫藥集中招標采購事務管理所作為此次集采的主辦方與本土的配送企業是“近水樓臺”，溝通交流自然比外地配送商更方便快捷，彼此間早已過了“磨合期”，能快速進入角色，更有利于提高工作效率，僅此而已。
醫藥觀察家：那么，相比業內制藥巨頭，對于區域龍頭藥企、小型流通企業而言，能不能從中分一杯羹？又該如何應對？
鄭佩：小型流通企業在兩票制環境下生存相對艱難，這幾年在大公司的并購潮下，很難獨善其身。小型地方型醫藥公司，有三個轉型方向：第一，被大公司并購，成為大公司的分子公司，這樣就可以在大樹底下好乘涼，取得區域醫療機構配送權；第二，抱團取暖，多家小公司聯合起來，相互參股，從規模上做大，滿足工業企業的配送要求；第三，業務轉型，既然競爭不過大公司，就淡化醫療市場，向OTC和第三終端市場轉型，甚至可以自建銷售隊伍，調成產品結構，從配送型公司向代理型公司轉型。
張孝東：要看整個4+7帶量采購政策的推行力度及延展性，它能不能有效地進行。如果說4+7帶量采購發展的好，藥企想進一步大擴大范圍的前提下，個人認為，龍頭企業做的再好，具體到某個區域的時候，沒有辦法在一個區域做到全覆蓋，它的配送能力還是達不到當地公司的及時有效性。所以，下達到地區的時候，龍頭企業還是會吸納一些地區的中小型企業參與到這次的運作模式當中來。
全國聯動循序漸進 仿制藥價值回歸不可逆轉
醫藥觀察家：帶量采購，是對既往藥品集中采購制度的重大改革，旨在解決中國長期存在的藥價虛高問題。作為國家醫保局接手藥品集采后的首秀，除了對4+7相關省份有影響之外，對4+7以外的省份會否聯動？從試點到大面積推廣是循序漸進，還是狂風暴雨？
鄭佩：從目前上海市文件來看，4+7集采結果因采購量、議價方等原因，和全國其他地方相比有一定的不同，所以不建議全國快速跟進。但是目前已有個別省份跟進部分中標結果，如安徽、山西等。所以到底是大面積推廣還是循序漸進，主要取決于各個省份醫保局的態度。畢竟每個省份都有不同程度的醫保資金缺口，誰缺得多，就會跟進得快。
吳高卓：短期內4+7以外的省份聯動的可能性不大，因為4+7集采正式執行還需要一段時間的試行、磨合，當達到預期成效，并確認切實可行后，才會在4+7以外的省份推而廣之。從這種意義上說，從試點到大面積推廣會是一個循序漸進的方式。而當國家醫保局在4+7試點成功后，4+7之外的省份大面積推廣自然就會水到渠成，非常迅速了。
張孝東：可能有些地區在4+7中標結果還沒出來之前，就明確表態要跟4+7帶量采購的模式走，但是在中標結果出來之后，可以看到，很多省份都沒有聲音。個人認為已經進入4+7帶量采購的25個品種，對其他采購平臺而言，會做相應的調整，但是沒有進入4+7目錄的品種，影響應該不是太大，基本上會按兵不動、冷靜對待。
醫藥觀察家：若未來4+7試點城市以外的市場價格與此次醫保局公布的4+7中標價格相比，出現更低的價格，4+7試點城市是否會進行反向聯動？
張孝東：對于入圍的藥企，已經獲得了一定的市場，4+7以外的地區，比4+7試點城市價格更低的可能會是已過了一致性評價或是當時沒有中標的，如果要去搶占市場，可能就實行低價策略，以低價來換取市場。
鄭佩：反向聯動可能性不大，因為4+7是定點城市的帶量采購，只要是這個價格，這個量確定以后，至少這個量執行完畢后還有下一輪國采，其條件和環境都不一樣，所以具體怎么發展，還是要配套政策的出臺。但是在移動互聯網高度發達的今天，帶量的11個城市的25個品種在醫院銷售的價格會很快在全國傳播開來，從患者層面和人民要求上，會反向倒逼各個省份抓緊時間開展工作，預計各省份醫保局跟進4+7城市價格的速度會超出我們預期。
吳高卓：反向聯動可能性不大。因為帶量采購，量價掛鉤，取決于中標價格的一個重要因素是采購量，采購數量不一樣價格也會有差異，同一廠家每次報價也會因指導思想不同而會有所變化，一般變化幅度不會太大。
醫藥觀察家：在這樣的政策影響之下，您認為，我國的藥品采購格局未來會如何演變？聯盟采購、省級平臺采購、GPO采購等又該如何平衡？
張孝東：實際上，此次公布的品種并不多，而且這些品種并不是不可替代性品種。現在整個環境趨勢就是，醒得早，下床晚，4+7在執行的過程中，基本會對各地區的采購聯盟、GPO，包括省級的采購平臺會有一些觸動作用，在政治層面上可能會有一些跟風。但是，總的來說，還是不會有太多的影響。雖然有些不是4+7省份也表態要跟著4+7的這種模式走，但基于公布招標結果之后，從整個行業基本可以看出行業的反饋，反饋之后，他們也會反思、冷靜對待。
鄭佩：4+7集采的影響力是巨大的，不管是從空間上還是時間上，其代表我國藥品集采的未來和趨勢。隨著超級醫保局的成立，醫保資金更多用在保基本上。所以采購聯盟、省級采購平臺、GPO采購等肯定會以4+7集采結果為風向標，上下左右進行價格聯動。醫藥行業也將面臨新一輪的洗牌，仿制藥價值回歸已經不可逆轉。
吳高卓：未來我國的藥品集中采購或將走向全國統一。現階段聯盟采購、省級平臺采購、GPO采購等形式并存，它們雖有著各自的優勢，缺點也顯而易見，那就是不能從根本上解決醫改中“看病貴”的問題。當前國家醫保局的4+7帶量采購就是在各省份多年的藥品招標采購的基礎上，取長補短，集思廣益，推出的一個全新方案，從國家層面進行藥品集中招標采購，尚屬首次，力度空前。黨中央、國務院決策部署《國家組織藥品集中采購試點方案》，國家醫保局、國家藥監局、工信部、衛健委多部門聯動，為藥品集采保駕護航，成功指日可待。
醫藥觀察家：眾所周知，在國家組織藥品集中采購和使用試點工作部署會上，孫春蘭副總理強調，藥品改革涉及生產流通使用多方利益調整，要確保群眾用上質優價廉的藥品，您認為，相關部門該如何既讓企業獲得利益，又讓老百姓獲得低價高質的藥品？這兩者之間該如何去平衡？
鄭佩：可以通過幾個技術手段解決。1.在國家層面，做好每個產品生產成本的調研，以便于在議價過程中，給的價格不能虛高，造成醫保資金浪費，也不能過低，造成生產企業沒有積極性，醫療機構無藥可用；2.確保生產企業、流通企業和醫療機構有合理的利潤空間，保障集采藥品的有效供應；3.加強生產、流通過程中的質量監督工作，確保藥品品質；4.加快仿制藥一致性評價進程，集中通過一致性評價藥企進行生產，通過去產能和生產規模化，降低生產成本，降低流通成本，最終落腳到讓老百姓獲得低價高質藥品。
吳高卓：一是中標藥品進院使用，醫保部門與衛生健康部門首先要確保中標藥品在醫院優先使用，同時將使用情況納入醫保考核評價指標體系，建立醫務人員激勵約束機制；二是始終如一的質量療效保障，藥監部門采用最先進的檢測方式對供應的每批次進行監測，一年兩次以上抽檢和必要的飛行檢查；三是保證采購量和貨款支付到位，醫保部門與衛生部門合作，加大對醫療機構監督，保證約定的采購量得到執行。同時，出臺醫保支持政策，及時支付帶量采購貨款，保障藥品企業合法權益、提升其積極性。這樣，質量、數量、貨款支付，帶量采購的三個要素就都到位了，加上各部門層層壓實責任與強有力的執行，就可以保證藥品集中采購體系實現醫改初衷，讓群眾以比較低廉的價格用上質量更高的藥品。
張孝東：此次4+7帶量采購就只抓住了一點，就要讓藥企把價格降下來，沒有分析整個價值鏈，或者說不愿意去分析價值鏈，不知道是基于怎樣的考慮。首先，讓患者能夠真正吃上藥品，能夠治病，這個形成的原因及追溯的環節沒有考慮到；其次，沒有將醫生、患者納入進來。在這個過程中，價格雖降下來了，像之前所說這些中標的品種并不是不可替代產品，醫生來怎么處方，具體給落實到醫生的時候，會有明顯差異。