????? 為規范有序推進我省醫院評審工作，按照《衛生部關于印發醫院評審暫行辦法的通知》（衛醫管發〔2011〕75號）、《國家衛生健康委關于印發三級醫院評審標準（2020年版）的通知》（國衛醫發〔2020〕26號）要求，結合我省實際，我委起草了《四川省醫院評審實施辦法（2022年修訂）（征求意見稿）》。現面向社會公開征求意見，請于2022年6月6日前將意見和建議反饋省衛生健康委醫政醫管處。
??聯系人：任秋月?? 李 科?????
??聯系電話：028-86136360?
??電子郵箱：[email protected]
??附件：四川省醫院評審實施辦法（2022年修訂）（征求意見稿）
四川省衛生健康委員會
2022年5月6日
??附件
四川省醫院評審實施辦法（2022年版）?(征求意見稿)
??第一章?? 總? 則
??第一條? 為建立健全醫院評審制度，加強對醫院的監督管理，深化醫院內涵建設，促進醫院高質量發展，根據《醫療機構管理條例》《醫院評審暫行辦法》《三級醫院評審標準（2020年版）以及相關規章、規范性文件，結合實際修訂本辦法。
??第二條? 醫院評審是指醫院按照要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生健康主管部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。
??第三條? 本辦法適用于四川省各級各類醫院，不含軍隊醫院和中醫、中西醫結合醫院以及民族醫醫院。
資源重組后實施一體化管理、同一法人的院區或分支機構作為總院的組成部分共同參加評審，醫共體除外。
達到優質服務基層行推薦標準或創建為社區醫院的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，符合當地醫療機構設置規劃等相關條件的，可參加二級醫院評審。
??第四條? 醫院評審應堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則，貫徹“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效等開展全面評價，體現以人民健康為中心的理念。
??第五條? 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查，原則上評審周期為4年。
??周期性評審是指衛生健康主管部門在評審期屆滿時對醫院進行的綜合評審，分為現有等次復審與新晉等次評審。
??不定期重點檢查是指衛生健康主管部門在評審周期內適時對醫院相關工作進行的檢查，主要包括公立醫院績效考核、大型醫院巡查、醫院安全秩序管理、檢查檢驗結果互認、專項審計、隨機抽取、信息化監管等內容。
??第六條? 評審按照國務院衛生健康主管部門統一制定的評審標準實施，分為前置要求審核、醫療服務能力與質量安全監測數據評審和現場檢查三部分。
??第二章?? 評審權限與組織機構
??第七條? 四川省醫院等級分為三級四等，即三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等和一級醫院。一級醫院不進行評審，不分等次，由執業登記機關根據醫療機構基本標準設置。
??第八條? 省級衛生健康主管部門負責組織全省三級公立醫院、二級甲等及以上社會辦醫院評審工作；市（州）衛生健康主管部門負責組織轄區內二級公立醫院、二級乙等社會辦醫院評審工作；縣（市、區）衛生健康主管部門負責轄區內一級醫院的設置工作，設置結果報市（州）衛生健康主管部門備案。
??第九條? 市級以上衛生健康主管部門應成立醫院評審委員會（以下簡稱“評審委員會”），主要負責醫院評審的組織領導、結果審議及監督管理等工作。評審委員會主任由同級衛生健康主管部門主要領導或分管領導兼任，委員主要由衛生健康行政管理、醫院管理、專業技術人員及相關行業專家、學者組成。
??第十條? 評審委員會下設辦公室（以下簡稱“評審辦”），在同級衛生健康主管部門領導下負責醫院評審日常工作。
??省級衛生健康主管部門評審委員會辦公室（以下簡稱“省評審辦”）設置在四川省醫療衛生服務指導中心，主要承擔以下工作：
??（一）起草評審有關制度性文件、年度評審工作計劃、工作總結等；
??（二）協助組建和管理醫院評審專家庫；
??（三）對醫院提交的評審材料進行審核并提出初審意見；
??（四）組織評審專家開展醫院評審工作；
??（五）提請召開評審委員會全體會議；
??（六）建檔保存評審周期內的相關材料；
??（七）完成評審委員會交辦的其他任務。
??市（州）評審辦相關職責可參照省評審辦職責。
??第十一條? 四川省衛生健康信息中心配合各級衛生健康主管部門和評審辦，做好等評數據日常監測信息化建設與技術支撐，主要承擔以下工作：
??（一）四川省醫院等級評審數據采集系統（以下簡稱“等評系統”）建設與維護；
??（二）監測數據采集、質控指導、數據核查；
??（三）負責等評監測數據的建模分析，按評審工作要求形成分析評估報告。
??第十二條? 省級衛生健康主管部門按照“擇優入庫、統籌兼顧、定期考核、動態管理”的原則，組建、管理省級醫院評審專家庫。評審專家庫成員由醫院管理、衛生信息統計、醫療、醫技、院感、護理、藥事、財務、后勤、行風建設等方面具有豐富工作經驗的管理人員和專家組成，探索建立評審專家跨省域共享機制。評審專家庫管理實施細則由省級衛生健康主管部門另行制定。
??市級衛生健康主管部門組建、管理本級評審專家庫，根據評審需求，可向省評審辦申請調派評審專家參與評審工作。
??第十三條? 評審專家與參評醫院存在利益關系或其他可能影響公正情形的，評審專家與參評醫院應主動向省評審辦申請回避。
??評審期間，評審專家原則上不得請假，不承擔原單位工作，不得向任何單位、個人透露評審情況，確因特殊情況需離開評審工作崗位的，經評審組長同意后，由評審辦報衛生健康主管部門批準。
??第三章?? 評審申請與受理
??第十四條? 醫院申請評審，應當按照國家醫院評審標準及四川省醫院評審標準實施細則開展不少于6個月的自評。新晉等次的醫院根據自評結果確定申報相應的等次。
??第十五條? 新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審；醫院設置級別、類別發生變更的，變更后執業滿3年后方可按照變更后的級別、類別申請首次評審。
??第十六條? 醫院申請復審的，應在評審周期屆滿前1年，向有評審權的衛生健康主管部門提出評審申請。
??評審期滿未申請復審的，具有評審權的衛生健康主管部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。放棄評審申請的，等次認定為未定等。未定等的醫院重新申請評審的不超過原等級。
??第十七條? 申報三級公立醫院、二級甲等及以上社會辦醫院評審的，由市（州）衛生健康主管部門按照醫院評審標準及相應實施細則，對申請評審醫院的前置要求進行審查，向有關部門和社會公開征詢參評醫院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少于7個工作日，公示無異議后，于每年12月31日前，向省級衛生健康主管部門提交以下申請材料：
??（一）轄區內申請參加下一年度醫院評審的請示（附審查合格醫院名冊）；
??（二）評審周期內未發生違反評審標準前置要求的審查意見；
??（三）評審周期內地方政府或衛生健康主管部門要求的其他審查意見。
??第十八條? 衛生健康主管部門應當在每年3月31日前結合本地區實際和申請評審的醫院數量等情況，制訂年度評審計劃。
??第十九條? 醫院按照有評審權的衛生健康主管部門要求，在規定時間內登陸“四川政務服務網”，填報以下材料：
??（一）醫院評審申報書、自評報告；
??（二）醫院接受不定期重點檢查及整改情況一覽表；
??（三）醫院級別或類別發生變化后申請評審的醫院，應提供其級別或類別滿3年的證明材料；
??（四）其他相關材料。
??第二十條? 評審辦應對醫院通過四川政務服務網提交的材料進行審核。材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內告知醫院需要補正的材料及提交期限；材料齊全且符合要求的應當報有評審權的衛生健康主管部門審定。
??第二十一條? 有評審權的衛生健康主管部門按照醫院評審標準及相應實施細則，向有關部門和社會公開征詢參評醫院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少于7個工作日。
??第二十二條? 經查證參評醫院在評審周期內發生前置要求一項及以上情形的，有評審權的衛生健康主管部門應當做出延期一年評審的書面決定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。對前置要求審查合格的參評醫院，有評審權的衛生健康主管部門應予受理評審申請，并向醫院發出評審通知，明確評審時間和日程安排。
??第四章 評審的實施
??第二十三條? 評審辦根據評審日程，從醫院評審專家庫中隨機抽取專家組建評審專家組。
??第二十四條? 評審專家組在規定時間內依次開展醫療服務能力與質量安全監測數據評審和現場檢查，任意一個部分評審為“不合格”，則評審終止，?評審結果為“不合格”。
??第二十五條? 現場檢查時，當地衛生健康主管部門應當從人大代表、政協委員以及社會各界各行業中有代表性的人員中推薦1名群眾代表，作為社會監督員參與評審工作。
??第二十六條? 評審結束后，評審專家組應當在7個工作日內完成評審工作報告，經評審專家組成員逐一簽字確認后交評審辦。評審辦應當對評審工作報告內容完整性、規范性等進行審核，審核無誤后報有評審權的衛生健康主管部門。
??第二十七條? 評審委員會應召開全體會議審議并表決，表決時應有半數以上委員到會，贊成人數超過應到會委員的半數為通過。對評審未達到合格標準的醫院，不再進行表決。因特殊原因不能召開評審委員會全體會議時，經報請評審委員會主任同意后，可書面征求委員意見。
??第二十八條? 評審委員會全體會議應形成審議結論，并報有評審權的衛生健康主管部門。
??第二十九條? 有評審權的衛生健康主管部門收到評審委員會提交的審議結論后，作出評審結論并主動公示，公示時間為5個工作日。公示結果有異議的，由有評審權的衛生健康主管部門組織調查核實后，重新作出評審結論；公示結果不影響評審結論的，報黨組會審議通過后，正式發文予以確認，同時報送上級衛生健康主管部門備案，并向社會公告。
??第五章?? 評審結論
??第三十條? 醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。
??評審采取不計總分、第二、三部分相結合的方式，判定相應等次。評審結論為甲等的，第二部分分值不低于85%且第三部分分值不低于90%；評審結論為乙等的，第二、三部分分值均不低于80%。民族自治地區醫院第二、三部分合格標準各降低十個百分點。醫院第二、三部分得分均超過申請等次，評審結論以申請等次為準。
??第三十一條? 對評審結論不合格的醫院，由有評審權的衛生健康主管部門下達整改通知書，給予“黃牌”警告，整改期為1年。
??醫院應當于整改期滿后5個工作日內，向有評審權的衛生健康主管部門申請再次評審。再次評審結論分為乙等或者不合格。
??第三十二條? 醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，有評審權的衛生健康主管部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審仍不合格的予以“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。
??第三十三條? 衛生健康主管部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生健康主管部門應當在15個工作日內組織聽證。
??衛生健康主管部門應當結合聽證情況組織調查核實，作出有關評審結論的決定。
??第三十四條? 衛生健康主管部門在作出不合格評審結論時，應當說明理由和依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
??第三十五條? 甲等、乙等醫院，由有評審權的衛生健康主管部門頒發按照國家衛生健康主管部門統一格式要求制作的等級標識。
??等級標識的有效期與評審周期相同。等級標識有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級標識。
??第三十六條? 醫院在等級標識有效期內有下列情形之一的，應當及時向有評審權的衛生健康主管部門書面報告，由衛生健康主管部門審查現有等次是否繼續有效：
??（一）因醫院地址、所有制形式等事項改變而變更登記的；
??（二）醫院出現合并、聯合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等發生重大變更的；
??（三）發生其他可能影響醫院規模、服務能力、服務水平的情形的。
??衛生健康主管部門審查現有等次有效的，保持醫院現有等次不變；衛生健康主管部門審查現有等次無效的，通知醫院提前申請評審。
??第六章? 監督管理
??第三十七條? 下級衛生健康主管部門按照評審權限于每年2月前將上年度評審結果報上級衛生健康主管部門備案。
??第三十八條? 各級衛生健康主管部門應當加強對同級評審辦、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面的審查、監督和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。
??第三十九條? 省級衛生健康主管部門在審核過程中發現各市（州）對前置要求材料存在審查不嚴、錯報、弄虛作假，或各市（州）每年納入省級評審計劃的三級醫院評審結果“不合格”率達50%及以上的，取消該市（州）衛生健康主管部門下一年度評先評優資格，并抄送其同級人民政府。
??第四十條? 各級衛生健康主管部門應當及時糾正違反規定、干預正常評審工作的行為；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交相關部門依法處理。
??第四十一條? 醫院評審過程中有下列情形之一的，應中止評審。
??（一）有正在辦理該醫院行政處罰案件尚未結案的，或有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
??（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
??（三）發生重大涉穩事件、安全生產事故、重大醫療糾紛或其他不可抗力原因致現場評審工作無法完成的；
??（四）同級或上級衛生健康主管部門規定的其它情形。
??中止情形排除后，應立即啟動評審程序。
??第四十二條? 醫院評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，直接判定評審結論為“不合格”。
??（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；
??（二）有群眾來信、來訪反映醫院在評審周期內存在重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；
??（三）在評審過程中存在向評審專家贈送禮品、禮金、有價證券或購物卡等行為經查證屬實的；
??（四）發現醫療服務能力與質量安全監測數據弄虛作假5項以上的；
??（五）同級或上級衛生健康主管部門規定的其它情形。
??醫院因以上情形被終止評審而導致評審結論“不合格”的，屬于現有等次復審的視情節輕重給予降低等次等處理，屬于新晉等次的醫院2年內不受理評審申請。
??第四十三條? 醫院在等級標識有效期內出現下列情形之一的，有評審權的衛生健康主管部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回標識，并通報相關部門。
??（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷；
??（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
??（三）拒不配合評審工作的；
??（四）未按規定報告醫院變更有關事項或申請提前評審的；
??（五）省級衛生健康主管部門規定的其他情形。
??第四十四條? 各級衛生健康主管部門應當主動公布醫院評審結果，接受社會監督。
??第四十五條? 在醫院評審期間有違法違規行為的，應按照違法違規行為性質，依法依規進行相應處理。
??第七章? 附? 則
??第四十六條? 本辦法由省級衛生健康主管部門負責解釋。
??第四十七條? 本辦法自??? 起施行，有效期5年。《四川省醫院評審實施細則（2017年修訂）》同時廢止。