各市醫保局，省管縣醫保局，局直屬單位，各省屬公立醫療機構：
?? 現將《安徽省基本醫療保險按病種分組付費指導方案（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????安徽省醫療保障局
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年11月6日
安徽省基本醫療保險按病種分組付費指導方案（試行）
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根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《安徽省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（皖政〔2017〕78號）文件精神，結合我省基本醫保按病種分組付費工作實際，制定本方案。
一、基本原則
（一）統一病組編碼。在國家醫保局統一疾病診斷、手術編碼基礎上，依據不同治療方式進一步完善病種分組，建立健全全省統一的病種分組名稱和代碼庫。
（二）分級分類管理。省、市分別負責省屬公立醫療機構、市轄區內醫療機構按病種分組付費管理工作，按照門診和住院、城鎮職工醫保和城鄉居民醫保進行分類管理。
（三）激勵約束兼顧。建立并不斷完善按病種分組付費運行機制，引導醫療機構從“要我控費”向“我要控費”轉變，激勵規范診療、節約成本，約束過度醫療、過度需求。
（四）鼓勵探索創新。在病種分組基本全覆蓋基礎上，鼓勵開展總額預算管理與按病種分值付費相結合、同病同保障、浮動支付標準等創新做法，不斷完善具有我省特色的按病種分組付費管理機制。
二、主要目標
（一）總目標
全面推行基本醫保以按病種分組付費為主的支付方式，探索建立總額控制下按病種分值付費管理模式，建立醫療機構自主控費的激勵和約束機制，確保醫保基金安全，提高醫?；鹗褂眯剩黾訁⒈Ｈ罕姷墨@得感，促進我省基本醫保制度健康可持續發展。
（二）具體目標
2019年，全省統一在城鄉居民基本醫保中確定不少于400個（另行公布）病種組在省屬公立醫療機構開展按病種分組付費管理，各市結合本地實際，從中選擇不少于200個病種組在轄區內醫療機構實施。原則上全省城鄉居民住院按病種分組付費結算率（按病種分組付費結算人次數占總出院人次數）不低于40%。
各統籌地區（含省直）在全省統一病種組中選擇不少于10組，在城鎮職工基本醫保中實行按病種分組付費管理。城鎮職工基本醫保病種組的定額標準與城鄉居民醫保保持一致，但醫?；鸷蛡€人自付比例各地依據基金收支情況、待遇保障水平等自行確定。
2020年起，逐步增加病種組，并通過1-3年努力，力爭城鄉居民基本醫保住院按病種分組付費覆蓋90%左右的病種，住院按病種分組付費結算率達到80%左右。逐步擴大城鎮職工基本醫保按病種分組付費病組數，提高按病種分組付費結算率。
三、具體措施
（一）統一全省病種分組和治療方式編碼庫
在國家醫保局統一疾病診斷、手術編碼基礎上，參照結合國家局確定ADRG病種分組規則，逐步建立并統一適合按病種分組付費管理的病種分組和治療方式庫，全省通用。病種分組和治療方式庫在醫保信息系統中單獨設置，與國家醫保局統一疾病診斷和手術編碼庫并列管理，醫療機構開展聯網直接結算中，同時上傳國家醫保局統一的疾病診斷、手術編碼以及我省病種分組、治療方式編碼等信息。
（二）分級開展病種組支付標準談判和動態調整
按照分級管理的原則，省醫保局負責省屬公立醫療機構病種組醫保支付標準和支付比例的設定，各市醫保局負責所轄范圍內醫療機構病種組醫保支付標準和支付比例的設定。病種組及醫保支付標準原則上依據醫療機構近年病種平均次均費用和臨床路徑等因素，征求相關醫療機構意見后，經專家論證后公布。同一病種組的醫保支付標準，市屬醫療機構不得高于省屬醫療機構標準。
統籌考慮經濟發展、物價上漲、新技術應用、基金承受能力等因素，對病種組醫保支付標準施行動態調整。
（三）實行以“單定額”為主的按病種分組付費算法
從適度保障、引導分級診療等方面綜合考慮，結合按項目付費的待遇標準，科學確定醫?；鹋c患者支付比例。在病種組醫保支付標準、醫?；鸷突颊咧Ц侗壤_定后，原則上醫保基金按照醫保支付標準與醫保基金支付比例來確定醫?；鹬Ц抖~；患者按照實際發生的費用與患者個人自付比例來確定個人負擔費用；醫保基金支付定額與個人負擔費用之和與當次實際費用間差額部分由醫療機構承擔。為引導合理有序就醫，適時將起付標準納入計算范圍，起付標準以下的費用，由個人自付。
納入按病種分組付費結算的病種組不實行保底報銷。對于醫藥費用比較穩定的個別病種組可以實行醫保基金和患者“雙定額”的付費算法。對于未實行分級轉診備案的，按照各統籌地區基本醫保待遇方案調整醫?；鸷蛡€人自付比例。
（四）規范按病種分組付費進入與退出管理
凡是符合按病種分組付費結算的，必須執行按病種分組結算。但因自動出院、轉院、死亡等各種原因，當次住院醫藥費用未達到定額標準的50%的；轉入ICU病房治療且ICU病房住院日≥5日的重癥患者的，退出按病種分組付費管理，執行患者參保地按項目付費等既定待遇方案。退出病例數嚴格控制在各醫療機構按病種分組付費病例總數1%以內。對于當次住院醫藥費用超過定額標準2倍以上的部分，醫?；鸢凑赵摬》N組基金支付比例分擔。?
（五）遵循疾病治療臨床路徑管理
各醫療機構要嚴格按照各病種組的臨床診療規范或者臨床指南，合理收治，規范診療，保證醫療質量和安全；對接診患者實行首診負責制，不得因病種標準、并發癥等原因推諉拒收危重患者、年老患者；不得降低服務標準，故意縮短住院時間；不得分解住院；不得超標準收費；不得將入院后的檢查檢驗等費用轉為門診收費或讓患者外購藥品等變相增加患者費用。各醫療機構可將按病種分組付費執行情況與其醫療機構內部績效獎懲掛鉤。
（六）明確異地就醫按病種結算政策
省內異地就醫時原則上執行就醫地醫保支付標準，但支付比例由各參保地確定。參?；颊咴诋惖刂委煱床》N分組付費范圍內的疾病時，因系統等原因導致未通過平臺直接結算回參保地醫保經辦機構手工報銷的，患者按該病種個人自付比例支付個人負擔費用，醫保基金和醫療機構應承擔的費用先由醫?；鸪袚?，再由醫保經辦機構向醫療機構追回醫療機構應承擔的費用?？缡‘惖鼐歪t的，按國家相關政策執行。
（七）開展按病種分組付費工作考核管理
各級醫保經辦機構分別針對管理層級的醫療機構進行按病種分組付費的考核管理，將政策范圍內費用占比、實際報銷比、按病種分組付費結算率、違反診療規范來規避按病種分組付費管理的發生率等指標納入考核范圍?？己私Y果與緊密型醫聯體或醫共體的結余資金考核或合理超支分擔機制、動態調整按病種分組付費定額標準、醫療機構總額預算指標等掛鉤。
對于應按但未按病種分組付費結算的，對有串換診斷、分解費用、明顯違反診療規范、故意延長ICU病房住院時間而規避按病種分組付費等違規行為的，以及無故不實行即時結報的，扣除所涉及病例當次醫保基金實際支付費用。
（八）鼓勵探索按病種分組付費創新做法
各統籌地區要加快改革步伐，根據當地實際情況，探索建立符合本地區需要，滿足本地區人民健康需求的醫保支付體系。一是探索總額預算下按病種分組付費相結合機制；二是探索基層醫療機構日間病床按病種分組付費做法；三是探索同病同保障按病種分組付費做法；四是探索按病種分組付費浮動支付標準做法；五是結合精神類等長期慢性病特點開展按床日付費做法等。
（九）穩妥向城鎮職工基本醫保推進
在總結城鄉居民按病種分組付費方式改革的基礎上，充分考慮兩項保障制度差異，按照確保參保群眾待遇不降低的原則，認真測算既往年度的職工醫保相應按病種分組付費病種組的實際待遇水平，合理確定各統籌地區內職工醫保、城鄉居民醫保按病種分組付費病種組、醫保支付標準和支付比例。不斷擴大職工醫保按病種分組付費病種組覆蓋范圍，逐步實現按病種分組付費病種組在城鄉居民醫保和職工醫保中全覆蓋。
（十）開展總額控制下的按病種分值付費
隨著按病種分組付費病種分組覆蓋范圍的不斷擴大，各地可結合當地實際，按照統一、規范、可比較的原則，開展基于傳統按病種分組付費向總額控制下的按病種分值付費模式轉變。已經開展按病種分值付費的統籌地區，做好本地分組與全省統一病種分組的匹配映射工作，條件成熟時要全面執行全省統一病種分組。
四、組織實施
（一）高度重視，充分認識。按病種分組付費是醫保制度中一項重要的醫保支付方式，是醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”的有效形式，是建立醫療機構醫?；鸺罴s束機制的有效方法，是推進醫保控費和保障患者利益的有效做法。各地各單位要高度重視，精心組織，確保按病種分組付費工作穩步推進，確保年度目標順利實現。
（二）分工負責，精心組織。省醫保部門要成立省級醫保支付方式改革專家組，承擔按病種分組付費制度設計與完善工作，研究將起付標準和封頂線等納入按病種分組付費的算法與機制，參與病種組的打包組合、病種組編碼、定額談判、分析研究等工作。市級成立專家小組，主要參與市級病種組的定額談判和分析研究等工作。
（三）完善系統，廣泛宣傳。各統籌地區醫保部門和省異地就醫管理中心要完善醫保信息系統，維護結算規則，確保按病種分組付費本地和異地即時結算。各聯網定點醫療機構要同步完善信息系統，適應按病種分組付費結算規則。各醫保經辦機構和醫療機構要廣泛宣傳、告知、解釋按病種分組付費政策，提高按病種分組付費知曉率。