醫保函〔2019〕61號
檀結慶代表：
您提出的關于優化異地就醫的建議收悉?，F答復如下：
一、關于跨省異地就醫聯網結算工作開展情況
（一）跨省異地就醫直接結算主要執行“就醫地目錄，參保地政策，就醫地管理”的政策。就醫地目錄是指參保人跨省就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關規定（基本醫保藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。參保地待遇是指參保人跨省就醫時執行參保地的醫?；鹌鸶稑藴?、支付比例和最高支付限額。就醫地管理是指參保人跨省就醫應遵守就醫地管理規定，就醫地經辦機構將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。
（二）就醫流程是“先備案、選定點、持卡就醫”。先備案是指參保人員需先在參保地醫保經辦機構辦理備案手續。選定點是指選擇要就醫的地方（省或地市）。持卡就醫是參保人在異地就醫住院登記和結算時都要出示社會保障卡。異地就醫參保人員在跨省異地就醫定點醫療機構完成就醫進行結算時，只需支付需要自己負擔的費用，報銷的部分由定點醫療機構和醫保經辦機構在后臺結算。
（三）資金結算清算政策。為方便資金結算清算，國家建立跨省異地就醫預付金制度，預付金是指參保地省級經辦機構預付給就醫地省級經辦機構用于支付參保地異地就醫人員醫療費用的資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫醫療費用核定，按年清算。就醫地醫保經辦機構先與定點醫療機構完成結算后，再由就醫地省級醫保部門通過國家結算平臺與參保地省級部門進行清算。
目前，跨省異地就醫住院費用直接結算工作已經取得突破性進展，全國所有省份、所有統籌地區，各類參保人員、主要外出人員，重點定點醫療機構等都納入跨省異地就醫直接結算系統，系統運行平穩，結算人次、結算資金穩步上升，越來越多群眾享受到直接結算便利。截至2019年5月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量為18082家，二級及以下定點醫療機構15430家，國家平臺備案人數418萬。自2017年1月啟動以來，累計實現跨省異地就醫直接結算247.1萬人次，醫療費用593.1億元，基金支付347.8億元，基金支付比例58.6%。
您提出的“屬地報銷”、“屬地結算”的建議，與目前跨省異地就醫直接結算的相關管理和結算模式基本一致。
二、關于強化跨省異地就醫監管的建議
按照《人力資源和社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號），異地就醫實行就醫地統一管理政策，就醫地經辦機構將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。
為確保醫保基金安全，國家醫保局在做好就醫地管理的同時，也從以下幾個方面強化異地就醫費用監管：一是貫徹落實《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）要求，推進就醫地實現定點醫療機構監督檢查全覆蓋、開展打擊欺詐騙保專項治理工作、完善群眾舉報獎勵制度，國家醫保局組織打擊欺詐騙?！帮w行檢查”等工作，加大對騙保行為的打擊力度。二是以國家異地就醫結算系統數據為基礎，建設統一的異地就醫智能監控審核系統，依托國家及地方醫保政策、臨床用藥規范等完善智能審核規則庫，對異地就醫費用實現結算單據全面審核，并借助大數據分析技術挖掘欺詐騙保行為。目前該系統建設頂層設計和招標環節已完成，預計年內可上線試運行。三是探索開展就醫地與參保地協同聯查機制，強化兩地雙向溝通響應，提高信息共享水平，加大對異地就醫過程中欺詐騙保行為的治理力度。
三、關于加強信息化結算平臺建設的建議
跨省異地就醫結算信息系統是開展異地就醫結算工作的基礎。自2016年12月國家跨省異地就醫結算系統上線以來，系統運行總體平穩，功能不斷完善，覆蓋全國所有省份、所有統籌地區，各類參保人群，網上備案人數和結算人次不斷增加。同時，為進一步完善國家跨省異地就醫結算系統功能，我局正在進一步完善異地就醫業務協同機制，提高應急處理能力，協同解決異地就醫直接結算系統故障等問題，提高線上結算成功率；建立異地就醫費用核查機制，針對線上線下疑似騙保情況開展聯審互查，同時將醫保智能監控系統應用于異地就醫管理，2018年通過智能監控等方式審核發現違規費用7720筆，涉及17個省份，有效防控基金風險；建立異地結算信息共享機制，打造全國醫保政策和公共服務信息平臺。目前全國跨省異地就醫業務協同系統已經開發完成，涵蓋業務協同、費用核查、平臺備案、信息共享等功能，將于2019年年底前上線，將為異地就醫人員提供更快捷的異地就醫直接結算服務，有效維護醫?；鸢踩?/span>
四、關于統一醫保補償類型、統一醫療服務項目、探索商業保險經辦等建議
（一）關于統一醫保補償類型。根據《中華人民共和國社會保險法》和基本醫療保險政策有關規定，基本醫保實行屬地管理原則，同一統籌區內實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的“六統一”。各統籌區根據經濟發展水平、基金籌集能力，在保證基本醫療保障需求的同時，進一步開展了門診統籌、門診慢病、門診特殊病等保障政策，形成了現在不同地區醫療保障待遇的差異。目前，我國醫療保障制度基本實現了市級統籌，同一地市待遇政策基本相同。下一步，隨著醫保統籌層次的提高，不同地區醫療保障待遇的差異將逐步縮小。
（二）關于統一醫療服務收費項目。2012年國家發展改革委組織修訂了《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》，全面規范醫療服務價格項目，從嚴控制各地新增醫療服務價格項目，推進全國范圍醫療服務價格項目的相對統一規范。2015年，為貫徹落實《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》（中發〔2015〕28號）精神，國家發展改革委又印發《關于加快新增醫療服務價格項目受理審核工作有關問題的通知》（發改價格〔2015〕3095號），改進各地對醫療服務價格項目的管理，鼓勵發展創新，促進醫療新技術及時進入臨床使用，營造大眾創業、萬眾創新的良好環境。各省在推進《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》的基礎上，結合本地醫療技術發展水平，受理發布新增醫療服務價格項目。所以，目前醫療服務收費項目相對統一，又存在不同地區創新發展的客觀差異。
2018年5月國家醫保局成立后，醫療服務價格項目的收費政策等管理職能劃轉到國家醫保局。目前，我局正在制定醫療服價格項目的統一編碼，并制定全國統一的編碼規范，為下一步做好醫療服務價格項目的規范和管理工作打下基礎。
（三）關于探索商保經辦異地就醫結算。跨省異地就醫直接結算工作從2016年啟動到現在，系統總體運行平穩，平臺備案人數不斷增加，結算人次和基金結算規模不斷增長。同時在異地就醫管理政策、國家跨省異地就醫直接結算系統功能、資金結算清算管理等方面還需要進一步優化和完善。隨著國家機構改革的推進，全新的醫療保障管理體制逐步建立，在機構改革的過渡時期，從行政管理、經辦服務、信息系統建設等方面需要重新理順。關于將異地就醫直接結算具體工作委托商保險公司經辦的建議，我們將認真研究。
感謝您對國家醫療保障工作的理解和支持。
國家醫療保障局
2019年7月11日
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