國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大二次會議
第1676號建議的答復
醫(yī)保函〔2019〕71號
李長青代表：
您提出的“關(guān)于逐步擴大醫(yī)療商業(yè)補充保險覆蓋范圍的建議”收悉。經(jīng)商財政部、國家衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會，現(xiàn)答復如下：
國家高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題，通過公平普惠實施基本醫(yī)療保障、完善大病保險等補充醫(yī)療保障措施、筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，健全“保基本、全覆蓋、守底線、可持續(xù)”的基本醫(yī)療保障體系，各項保障制度綜合施策，精準發(fā)力，梯次減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔。
一、我國基本醫(yī)療保障制度體系概況
正如您在建議中指出，改革開放40年來，我國醫(yī)療保障制度體系取得長足發(fā)展，以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，醫(yī)療救助為托底的覆蓋城鄉(xiāng)的多層次醫(yī)療保障體系日益完善。居民基本醫(yī)療保險逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，大病保險于2015年全面建立，在基本醫(yī)保基礎上對高額費用參保居民給予進一步保障。各地還建立健全醫(yī)療救助制度，全面實施重特大疾病醫(yī)療救助，對符合條件的城鄉(xiāng)居民和大病患者政策范圍內(nèi)個人自負費用給予補貼。
（一）發(fā)揮基本醫(yī)療保障主體作用。國家通過普遍性財政補助與個人繳費相結(jié)合，以及對個人參保繳費有困難的給予額外補貼等形式，建立了覆蓋城鄉(xiāng)非就業(yè)人口和農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險制度，確保應保盡保。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人超過10億，參保率穩(wěn)定在95%左右，政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例達到70%左右，門診統(tǒng)籌支付比例達到50%，住院最高支付限額達到居民年人均可支配收入的6倍左右。一些地方還對部分門診大病參照住院進行管理支付，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。
（二）提高大病保險保障能力。2015年以來，國家明確從當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助中劃出一定額度用于大病保險（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強大病保險保障能力。據(jù)統(tǒng)計，2018年大病患者支付水平在基本醫(yī)保之上平均提高超過13個百分點。2019年，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由50%提高到60%。同時，大病保險對貧困人口實施精準傾斜支付政策，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。
（三）夯實醫(yī)療救助托底保障功能。為進一步編密織牢醫(yī)療托底保障安全網(wǎng)，各地在做好資助困難群眾參保的同時，穩(wěn)步拓展救助對象范圍，加大重特大疾病救助力度，減輕貧困患者醫(yī)療費用負擔。目前，低保對象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對象政策范圍內(nèi)住院費用在年度救助限額內(nèi)救助比例普遍達到70%以上，多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度住院救助限額普遍達到3萬元-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。
二、關(guān)于支持商業(yè)補充保險發(fā)展
按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，國家在健全完善多層次醫(yī)療保障體系的同時，采取有效措施，支持發(fā)展多種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，滿足群眾多樣化、差異化健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險，落實稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策。銀保監(jiān)會作為行業(yè)主管部門，督促指導商保機構(gòu)簡化理賠手續(xù)，方便群眾結(jié)算，加強商業(yè)健康保險監(jiān)管，促進其規(guī)范發(fā)展。
您在建議中提及包括山東等地實施的貧困人口補充保險，從本質(zhì)來看，是政府為了提高特殊貧困人口醫(yī)療保障水平而實施的補充保障措施，與商業(yè)補充保險存在本質(zhì)區(qū)別，更多承擔著政府救助功能。這些補充保障措施是政府以購買服務方式，委托商業(yè)保險機構(gòu)代為履行對高額費用大病患者的補償經(jīng)辦服務，并不符合商業(yè)保險自愿投保、風險自負的市場規(guī)則，其功能與城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助高度重合。
按照黨中央、國務院關(guān)于解決“兩不愁三保障”突出問題的決策部署，醫(yī)療保障脫貧攻堅堅持基本保障標準，堅持將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度覆蓋范圍作為基本標準和底線任務。對一些地方抬高標準，層層加碼，突破保障標準的做法，《關(guān)于解決“兩不愁三保障”突出問題的指導意見》已明確要求各地對標對表基本醫(yī)療有保障的標準，實事求是分析研判本地區(qū)現(xiàn)行標準情況，明顯超標的要立即整改，同時要確保政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。此外，《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案》中明確，各地其他保障措施要在2020年前妥善過渡到三重保障框架內(nèi)，確保醫(yī)保扶貧成色不變、質(zhì)量更優(yōu)、更符合國情，更可持續(xù)。
考慮當前一些地方實施的補充保障措施籌資渠道單一，省以下財政基本上承擔了90%的籌資責任，并且隨著大病保險起付線降低、報銷比例提高以及重特大疾病醫(yī)療救助托底保障功能增強，貧困大病患者醫(yī)療費用負擔將在三重保障制度下進一步減輕。從確保財政可持續(xù)發(fā)展、完善多層次醫(yī)療保障制度體系角度，我們建議不宜再擴大貧困人口商業(yè)補充保險的覆蓋面或繼續(xù)加大財政投入力度。
下一步，我們將結(jié)合全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，促進各項醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)，統(tǒng)籌指導各地做好三重保障制度銜接，探索建立防范因病致貧返貧長效機制，不斷提高困難群眾獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對醫(yī)保工作的關(guān)心和支持！
國家醫(yī)療保障局
2019年7月15日