為進一步加強醫療機構事中事后監督管理，規范醫療機構執業行為，增強依法執業意識，提高醫療服務質量，保障醫療安全，根據《陜西省〈醫療機構管理條例〉實施辦法》和《陜西省醫療機構不良執業行為積分管理辦法（試行）》要求和全市衛生健康工作會議精神，結合我市實際情況，現就做好全市醫療機構監管和不良執業行為積分管理工作通知如下。
一、不良執業行為積分管理的適用范圍及職責分工
不良執業行為指轄區內的各級各類醫療衛生機構，在醫療、預防、保健等服務過程中有違反有關法律、法規、規范、技術操作規程等規定的行為。
各級各類醫療衛生機構的不良執業行為積分管理工作由核準其注冊登記的衛生健康行政部門主管，同級衛生監督機構負責具體組織實施。各級衛生監督機構應建立醫療機構不良執業行為監督檔案，將醫療機構不良執業行為監管工作與日常監督、專項整治等有機結合起來，嚴格按照標準實施記分管理。
市衛生健康委負責全市醫療衛生機構不良執業行為積分管理工作，并對各縣市區衛生健康行政部門的積分管理工作進行指導和督查。市衛生監督所作為市級積分歸檔管理和監督檢查機構，具體負責實施不良執業行為積分管理工作。
二、醫療機構不良執業行為監督檢查工作要求
市縣兩級衛生健康行政部門、衛生監督機構應當按照分級管理的原則，采用日常監督、專項督查、暗訪、定期與不定期抽查相結合等多種形式，對醫療機構進行不良執業行為監督檢查。每年督查不少于兩次。
市縣級衛生健康行政部門有關科室在日常管理過程中發現醫療機構可能存在不良執業行為，認定應當予以記分的，相關科室應將有關情況通報同級衛生監督機構, 衛生監督機構應在接到通知后3個工作日內進行監督檢查并反饋查處結果。市醫學會醫療事故鑒定辦公室每季度向衛生監督機構提供醫療事故鑒定情況，包括承擔事故責任的醫療機構名單和責任說明。
市衛生監督所要不定期對各縣市區醫療機構不良執業行為進行隨機暗訪、抽查，對發現的不良執業行為，按規定制作《衛生健康行政執法建議書》，并移交相關衛生健康行政部門進行記分登記。
三、記分管理周期及程序
醫療機構不良執業行為實行年度累積記分管理。從醫療機構取得、換發《醫療機構執業許可證》或校驗通過之日起計算,滿12個月為一個周期,期滿后,該周期內的積分清除,重新開始積分。
衛生健康行政部門、衛生監督機構在監督檢查中發現醫療機構有不良執業行為的，應當在現場監督筆錄上做好記錄,要求醫療機構當事人及負責人簽字確認,并告知醫療機構立即或者限期改正。衛生監督機構應當在監督檢查或受理移交后的10個工作日內填寫《醫療機構不良執業行為記分通知書》（附件3）送達醫療機構，并及時記分歸檔。
醫療機構不良執業行為受到法律、法規、規章行政處罰的，衛生健康行政部門在作出行政處罰決定后并給予記分，同時記入《醫療機構不良執業行為記分通知書》（附件3）作為處罰依據，不得以記分替代或降低衛生健康行政處罰。
四、累積記分的相應處理。?
醫療機構不良執業行為記分將作為衛生健康行政部門對醫療機構進行校驗、醫院評審等醫療服務質量評價的重要依據。醫療機構年度校驗時須到衛生監督機構領取《咸陽市醫療機構不良執業行為記分卡》（附件4），作為校驗必須提供材料之一。
醫療機構在一個記分周期內,其不良記分年度累計為12分的,給予通報批評,并限期整改。達到24分時,以書面形式通知該醫療機構的上級主管部門,并建議對其法定代表人或負責人進行誡勉談話及相關法律知識的培訓,督促其對不良執業行為進行整改。
校驗期為三年的醫療機構，年度累積記分達到25分的;或連續兩年年度累積記分均達到20分的，給予3至6個月的暫緩校驗期。校驗期為一年的醫療機構，年度累積記分校驗期達到20分的;或連續兩年年度累積超過15分，給予1至3個月的暫緩校驗期。
校驗期內不良執業積分連續三年超過25分的100張床位以上的醫療機構;或連續三年超過20分的100張床位以下(含不設床位的)的醫療機構，可注銷其《醫療機構執業許可證》。
醫療機構因不良執業行為暫緩校驗或未能通過校驗的，衛生健康行政部門將暫緩對其進行等級評審，不得授予榮譽稱號，并依法給予或建議其上級主管部門予以調整法定代表人、負責人或給予一定行政處分。
五、實行醫療機構不良執業行為記分公示制度
各縣市區衛生健康行政部門要于每年11月5日以前，將本轄區內醫療機構不良執業行為積分管理情況上報市衛生監督所醫療市場科，重大不良執業行為要及時報送。
實行醫療機構不良執業行為記分公示制度，每年至少公示1次，公示時間定在11月份，公示內容包括：醫療機構名稱、執業地點、不良行為情形，某一段時間累積記分分值及是否被暫緩校驗或被注銷《醫療機構執業許可證》等。
市衛生健康委每年對全市醫療機構不良執業行為和記分情況在咸陽日報、咸陽衛生信息網、咸陽衛生監督網上予以公示。
各縣市區衛生健康行政部門應同時在門戶網站上對注冊登記的醫療機構不良執業行為和記分情況予以公示。
六、 工作要求
（一）各縣市區衛健局要充分認識加強和規范醫療機構監督管理的重要性，明確職責，加強領導，嚴格醫療機構設置審批后事中事后的監管。按照分級管理的原則，堅持誰監管，誰負責，依法認真履行監管職責，進一步加強轄區內醫療衛生監督工作，不留監管空白，實現全市醫療衛生監督管理工作的無縫銜接。市衛生監督機構負責市衛生健康委審批發證的醫療機構的監督管理工作（附件1），其余機構按屬地化管理的原則，由各縣市區衛生監督機構負責并按時填報《咸陽市醫療機構不良執業行為記分統計表》（附件5）。需進行檔案移交的，于10日內完成檔案移交工作。
（二）醫政醫管、監督科室和衛生監督機構要充分發揮職能作用，加強協作，形成合力。建立行之有效的長效監管機制，共同做好行政審批后與衛生監督執法信息溝通與交流。市縣兩級醫政部門（機構審批單位）應在發證之日起3日內將新設置審批的醫療機構執業許可信息通報同級衛生監督機構，由衛生監督機構對醫療機構建立分戶監管檔案并開展日常監督檢查。衛生監督機構對檢查中發現的問題應依法予以處理并及時將結果反饋給醫政部門（機構審批單位）。
（三）市衛生監督所要切實加強對全市醫療機構監督工作的指導和督查，對各縣市區工作開展情況進行督查并填寫《咸陽市醫療機構監督管理建議函》（附件6）反饋至當地衛生健康行政部門，對違規醫療機構必要時可直接立案查處。
各縣市區在實施醫療機構不良執業行為記分工作中遇到問題的，請及時向我委醫政科、衛生監督科和市衛生監督所醫療市場科反饋。
聯系人：
市衛健委醫政科：??? 溫? 沖????? 電話：33550819
郵箱：[email protected]
市衛健委衛生監督科：陳小剛????? 電話：33550826
郵箱：[email protected]
市衛生監督所醫療市場科：楊? 婷? 電話：33550850
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???????????????????????????????????? ????????????????????????????????????? ????? 咸陽市衛生健康委員會
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2020年1月3日