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《吉林省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》政策解讀
發(fā)布時(shí)間:2025/03/13 信息來源:查看

??? 一、出臺(tái)背景

??? 為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委和國家藥監(jiān)局印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(簡稱《指導(dǎo)意見》),就統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作提出指導(dǎo)性意見,將醫(yī)保監(jiān)管對象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸,對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”管理。省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局為落實(shí)《指導(dǎo)意見》,制定了《吉林省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》。

??? 二、政策依據(jù)

??? 依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第2號(hào))、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第3號(hào))等法律法規(guī)和《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》的相關(guān)條款。

??? 三、政策的主要內(nèi)容

??? 《吉林省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》共8章54條。

??? 第一章總則(1-7條),主要為制定依據(jù)、適用原則、范圍及責(zé)任分工,明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任。

??? 第二章資格獲取與承諾(8-11條),明確了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員獲取醫(yī)保支付資格的方式,作出服務(wù)承諾的形式,以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)人員記分的條件。

??? 第三章登記備案(12-19條),明確了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好登記備案的工作要求,登記備案的內(nèi)容,登記備案狀態(tài)(正常、暫停、終止)及調(diào)整要求。強(qiáng)調(diào)了登記備案暫停或終止?fàn)顟B(tài)與開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)的關(guān)系,具備醫(yī)保支付資格的必要條件,離崗人員的動(dòng)態(tài)維護(hù)時(shí)限。

??? 第四章記分規(guī)則(20-37條),明確了醫(yī)保部門對相關(guān)人員責(zé)任作出認(rèn)定的要求,根據(jù)具體違法違規(guī)行為責(zé)任輕重程度確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者及遵循原則。明確了對相關(guān)人員結(jié)合輕重程度記1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個(gè)檔次的具體情形。對因欺詐騙保等行為構(gòu)成犯罪,受到人民法院依法判決并生效的一次記12分。明確了從輕、從重記分的情節(jié)。對記分管理作出具體要求,記分載入“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫,全國可查。明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況應(yīng)對相關(guān)人員采取的措施和應(yīng)當(dāng)出具的文書,以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息平臺(tái)維護(hù)及公開的工作要求。

??? 第五章修復(fù)恢復(fù)(38-42條),明確了因違規(guī)被暫停或終止醫(yī)保支付資格的人員修復(fù)恢復(fù)的條件、程序及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理時(shí)限、信息報(bào)送制度,一次記滿12分的,不予修復(fù)。提供了通過線上線下培訓(xùn)學(xué)習(xí)考試、現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、實(shí)名舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為、參與飛行檢查、參與醫(yī)保基金使用領(lǐng)域?qū)<艺撟C、發(fā)表醫(yī)保基金使用領(lǐng)域正能量文章等修復(fù)途徑。

??? 第六章異議申訴(43-46條),明確了相關(guān)人員對記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的救濟(jì)渠道及工作程序。

??? 第七章審核結(jié)算(47-50條),督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用審核管理,要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保基金審核結(jié)算,對不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。

??? 第八章附則(51-54條),要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息化管理和制度化建設(shè),強(qiáng)化全過程管理,并明確了施行時(shí)間。



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