一、為什么出臺《天津市基本醫療保險付費總額管理辦法（試行）》？
答：出臺《天津市基本醫療保險付費總額管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），主要是根據《人力資源社會保障部財政部衛生部關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號）、《人力資源社會保障部辦公廳關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》（人社廳發〔2012〕113號）和《天津市人民政府辦公廳印發關于進一步深化我市基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（津政辦函〔2017〕93號）等規定，為了進一步加強基本醫?；痤A算管理，深化醫保支付方式改革，健全醫保支付機制和利益調控機制，促進定點醫藥機構規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，保障廣大參保人員基本醫療權益，促進基本醫療保險制度健康可持續發展。
二、什么是基本醫療保險付費總額管理？
答：基本醫療保險付費總額管理（以下簡稱“總額管理”）是指，醫療保障部門根據年度基本醫療保險統籌基金預算，通過開展總額管理指標分配和調整、考核監管、醫療費用結算和清算等相關工作，對本市定點醫藥機構付費實行總額控制的管理行為。其中，職工大額醫療費救助作為基本醫療保險的重要補充制度，其資金支付一并納入總額管理范圍。
三、實施總額管理應遵循哪些原則？
答：《辦法》規定，實施醫保付費總額管理，應遵循保障基本、科學合理、公開透明、激勵約束、統分結合、統籌推進六項原則。
四、全市總額管理目標如何確定？
答：《辦法》規定，以年度醫保基金支出預算為基礎，扣除異地就醫、墊付報銷、生育保險待遇、大病保險和意外傷害附加保險等各項支出后，確定向全市定點醫藥機構付費的年度總額管理目標。在此基礎上，綜合考慮政策調整、新增定點、改革試點以及各類支出風險等因素，預留不少于10%作為年中調整和年終清算資金后，確定年初向全市定點醫藥機構分配的總額管理指標，并根據按項目付費和按病種付費、按人頭付費等不同付費方式進行細化分解。
五、總額管理有哪些方式？
答：《辦法》主要明確了兩種總額管理方式。
一是對每家具體定點醫藥機構實行總額管理，主要適用于按項目付費方式。具體做法是：由醫保經辦機構年初將按項目付費總額管理指標分配到各定點醫藥機構，經調整和考核后，年終按照?“結余留用、合理超支分擔”原則，對各定點醫藥機構實際執行情況進行年終清算。
二是全市總額管理，即區域總額管理，主要適用于按病種、人頭、床日、疾病診斷相關分組（DRG）等付費方式。具體做法是：由醫保經辦機構根據定點醫藥機構當期服務提供情況和預定費用標準，將總額管理指標按月分配到各定點醫藥機構，經考核后實行“結余留用，超支不補”。隨著醫保支付方式改革推進，再逐步過渡到將點數法與總額管理、各具體付費方式等相結合，對各付費方式的全市醫保支出進行總額管理，具體辦法另行制定。
六、《辦法》對總額管理指標的分配有哪些規定？
答：《辦法》明確了總額管理指標的分配方法，主要是以上一年度各定點醫藥機構總額管理指標和實際執行情況為基礎，綜合考慮政策調整、考核監管、定點醫藥機構服務能力等因素，參考近三年定點醫藥機構實際運行情況，將年初確定的全市按項目付費總額管理指標，細化分配至各定點醫藥機構。
七、《辦法》對總額管理指標的調整有哪些規定？
答：《辦法》明確，定點醫藥機構的總額管理指標，可綜合考慮改革試點、政策調整、醫保管理以及定點醫藥機構的服務能力、費用水平、服務范圍、服務特色等因素，結合患者就醫用藥和基金支付流向變化情況，在年度中期或年終清算時進行適當調整。同時明確，總額管理指標調整應堅持先結構調整、后增加總額的辦法，增量調整以年初確定的中期調整資金為上限，并優先調整增加按病種、人頭、床日、疾病診斷相關分組（DRG）等付費方式的總額管理指標。
八、《辦法》在考核監管方面，有哪些規定？
答：《辦法》規定，相關各方要圍繞醫保付費總額管理工作加強管理執行。其中，定點醫藥機構要制定總額管理指標使用計劃并嚴格執行，做好藥品供應保障，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長；醫保經辦機構應將總額管理納入醫保服務協議管理，明確總額管理的考核方法和考核項目，按月監測定點醫藥機構實際執行情況，發現異常及時報告醫療保障行政部門，由醫療保障行政部門組織對定點醫藥機構加強日常管理考核。同時，醫保經辦機構還將組織開展患者滿意度調查工作，并將調查結果作為協議考核內容；及時匯總各定點醫藥機構的違法違規情況，相應核減其總額管理指標；建立定點醫藥機構效率和費用信息公開機制，引入社會監督機制。
九、《辦法》在醫療費用年終清算方面，有哪些規定？
答：《辦法》規定，根據年度總額管理目標和各付費方式實際支出情況，結合定點醫藥機構總額管理指標執行和考核監管等情況，按照先調整、后清算的辦法，確定全市按項目付費年終清算方案。
（一）結余留用。定點醫療機構總額管理指標出現結余的，經考核合格后，結余部分由定點醫藥機構全部留用?？己藘热葜饕欠諗盗?、參保人員個人負擔比例、藥品專項管理指標執行情況以及是否存在嚴重違規行為等。
（二）超支分擔。對于定點醫藥機構因醫療費用水平上漲等原因產生的超支部分，醫?；鸱謸壤怀^30%；對于因服務量、藥品供應合理增加等原因產生的超支部分，醫?；鹂砂凑蛰^高比例分擔，具體比例根據年度醫?；鹬С鲱A算執行情況確定。此外，對于定點醫藥機構因急難危重患者搶救等原因，高額住院醫療費用病例明顯增加導致的超支部分，年終清算時予以妥善處理；定點醫藥機構因違規行為導致的超支部分，由定點醫藥機構自行承擔，醫?；鸩恢Ц?。
十、《辦法》在支持定點醫藥機構做好藥品供應保障方面有哪些支持措施？
答：《辦法》明確支持定點醫藥機構做好藥品供應保障工作，主要體現在四個方面。
（一）設立藥品費專項管理指標。在各定點醫藥機構的醫?？傤~管理指標中，明確藥品費（不含中藥飲片）專項管理指標，由定點醫藥機構按照?？顚Ｓ迷瓌t，做好藥品供應保障工作。
（二）明確藥品超支調整辦法。在中期調整環節，可根據患者用藥流向變化等情況，調整增加定點醫藥機構總額管理指標。
（三）明確藥品超支分擔辦法。在年終清算環節，對定點醫藥機構因增加藥品供應產生的超支，由醫保按較高比例分擔。
（四）支持藥店提供處方外配服務。定點零售藥店為參保人員提供處方外配服務的，所發生藥品費用納入開具處方定點醫療機構的總額管理指標核算范圍。同時，定點零售藥店被評定為醫保星級藥店的，按我市有關規定適度調整增加其總額管理指標。
十一、《辦法》在支持醫改分級診療方面有哪些支持措施？
答：為支持和適應分級診療所造成的就醫流動性，《辦法》明確提出，在總額管理指標分配和調整過程中，要適度向家庭醫生簽約的基層醫療衛生機構傾斜；試行對醫療聯合體實行總額管理，對醫療聯合體內各定點醫藥機構實行醫保基金打包支付或相互調劑，具體辦法由市衛生健康委會同市醫保局另行制定。
十二、《辦法》實施后，定點醫藥機構如何參與醫保總額管理工作？
答：《辦法》明確要建立專家論證制度，健全醫保經辦機構與定點醫藥機構間公開平等的談判協商機制，定點醫藥機構可通過參與專家論證和與醫保經辦機構溝通協商，參與醫保付費總額管理工作。其中，醫保經辦機構在總額管理方案制定過程中，應當與各級各類定點醫藥機構代表進行集體溝通協商，并向定點醫藥機構公開年度醫保基金收支預算。
十三、《辦法》從什么時間開始施行？
答：《辦法》自印發之日起施行，有效期兩年